希氏束起搏中房室结消融技巧和注意事项

  自第一例埋藏式心脏起搏器应用于临床至今已有60余年,生理性起搏代表着最为接近心脏正常生理状态的起搏方式,一直是人工心脏起搏技术的重要研究方向,同时也为起搏技术的飞速发展作出了相应的指引。近年来,在大量循证医学资料证实右心室心尖部起搏、双室起搏等传统起搏方式存在诸多不足,而希-浦式系统起搏已逐渐成为了生理性起搏新的研究热点,通过起搏希氏束或左束支,使电激动沿心脏传导系统下传,最大限度地维持正常心脏传导顺序,保证双室室内室间同步收缩,是理论上最符合生理的起搏方式。


  早在1967年,Scherlag等就在动物模型上通过开胸手术尝试希氏束部位的起搏,并首次提出了希氏束起搏的概念。1970年,Narula等报道了人体临时希氏束起搏的病例。但受限于当时的植入工具和起搏技术,希氏束起搏手术相对困难,并没有得到广泛的开展。直到2000年,Deshmukh等首次在《循环》杂志报道了永久希氏束起搏治疗临床患者的论文,该研究对18例左室射血分数<40%的心衰伴房颤患者进行房室结消融后,采用无鞘主动螺旋固定电极行希氏束起搏,其中12例患者手术成功。术后经过长达约2年时间的随访,多数患者心室同步性保持良好,左室射血分数、左室舒张末期内径、纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级分别得到相应改善。该研究证实了永久希氏束起搏技术在临床治疗中的可行性和有效性,翻开了人工心脏起搏技术的崭新一页。


  在希浦氏系统起搏中,房室结消融技术目前主要应用于快室率房颤合并心衰的患者。目前主要的适应症包括以下两点:

  1、房颤难以控制,药物治疗效果不佳,消融治疗复发率高

  2、房颤患者心衰难以控制,需要反复入院治疗


  因为房室结消融的靶点接近His电极的位置,所以造成了手术难度的增加。本中心通过近来的临床实践,可以把消融的技术要点总结为:

  ·明解剖(局部和电生理)

  ·远电极

  ·强支撑

  ·冷盐水


明解剖:

  希氏束长约6.5~20mm;直径1~4mm,起于房室结的前端,穿中心纤维体进入心室再行很短距离即向左呈扁带状分出左束支,先分出的纤维形成左束支后组(左后分支),再分出的形成前组(左前分支),最前端分开的左束支前组与右束支分叉处,称为分叉点。(图1)

 

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图1 希氏束解剖位置


  根据希氏束和局部心肌的关系,可大致分为三型。I型:希氏束穿行于室间隔膜部,被一层薄的心肌纤维覆盖,但可以与周围心肌清楚区分,约47%;Ⅱ型:希氏束穿行于室间隔心肌内,并由厚心肌纤维隔绝,形态、边界与周围心肌难以区分,约32%;Ⅲ型:希氏束裸露在心内膜的下方,没有来自周围心肌纤维的包绕,约21%。


远电极:

  从目前的主流观点来看,特别是需要房室结消融的病例,远端希氏束电极植入有明显的优势。远端his电极植入的优势主要有:近远期阈值较低;可以有非选择性起搏保护;为房室结消融预留空间。

远端his电极头端的腔内电图特点为:局部电位为小A大V,有时候A波几乎不可见,绝大多数可见有清晰的His电位,H-V间期40-50ms。(图2)


 

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图2 远端希氏束电极局部电图和影像 


强支撑与冷盐水:

  消融时建议暂时不要撤His电极鞘,选择可调弯鞘或者Swartz R0鞘管加强支撑。消融导管选用冷盐水灌注消融导管,鞘管呈倒U状,顺时针旋转支撑鞘管,使消融导管转向间隔侧。自下而上,离开His电极1cm以上比较安全,靶图可见有A-V波,且A波可见。(图3)


 

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图3  房室结消融局部靶图和影像


消融终点和术后处理:

  消融过程中可以出现快速的加速性逸搏心律,这是消融有效的表现,应在出现反应处周边强化消融消融后表现为缓慢而规则的交界或室性逸搏心律。术后观察5-10分钟,并可静脉推注异丙肾上腺素观察心律的规整性来判断有无传导恢复。


  再次检测His电极阈值,阈值变化不大,可撤鞘;阈值变化较大的,可将电极旋出再次在附近寻找更理想的位点。同时还需要检测H-V间期,明确有无His下方的损伤。


  熟练掌握相关技巧后,在希浦氏系统起搏中应用房室结消融技术,有明确的适应症,而且是安全和成熟的。


    2020/5/15 15:03:13     访问数:206
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