冠脉非阻塞型心肌梗死(MINOCA)的最新进展

  随着对急性心肌梗死(AMI)认识的加深,尤其是2018年第四版心肌梗死全球统一定义的发布,一种特殊类型的AMI--冠脉非阻塞型心肌梗死(MINOCA),受到越来越多心血管医生的重视。MINOCA病因多种多样,处理也各不相同,因此如何正确鉴别并适当处理,非常重要。2019年3月27日,美国心脏协会(AHA)发布了《2019 AHA科学声明:冠脉非阻塞型心肌梗死患者的当前诊断和管理》。对MINOCA的定义进行了更新,对诊断、评估和管理进行了详细阐述,为我们提供非常好的临床应用框架。


  研究报道,在所有接受冠脉造影的急性心肌梗死(AMI)患者中,MINOCA约占所有急性心梗病例的5%-15%,具体取决于所纳入的人群。MINOCA患者的人口统计学和临床特征与经典的AMI(1型AMI)不同:与经典AMI相比,MINOCA患者通常更年轻,女性的比例更高,而ST段抬高的比例和肌钙蛋白升高的幅度更低;在传统CAD危险因素方面两者也存在差异:MINOCA患者的血脂异常患病率、高血压、糖尿病、烟草滥用和心肌梗死家族史的比例较低。


1、MINOCA定义

  MINOCA首先必须符合2018年心肌梗死全球统一定义,也就是以肌钙蛋白升高为核心的“1+1/5”原则,其次冠脉造影未发现阻塞性病变(狭窄≥50%)。


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2、MINOCA常见病因及诊断

  1)冠脉脉粥样硬化病因

  冠脉粥样硬化斑块的破裂、糜烂/侵蚀、钙化小结等都可以继发血栓形成导致急性冠脉事件发生。有研究采用IVUS发现大约1/3的MINOCA患者存在斑块破裂。如冠脉造影时血栓自溶或部分自溶,残余狭窄不严重,可能漏诊。此类病因诊断的关键是腔内影像学检查,如IVUS及OCT。


  2)冠脉痉挛

  冠脉痉挛是MINOCA的常见原因。一项研究显示,MINOCA患者中约有46%患者冠脉激发试验可激发冠脉痉挛。另有研究提示,与白人相比,亚洲人更容易发生血管痉挛性心绞痛。


  3)冠脉自发夹层(SCAD)

  SCAD是50岁以下女性AMI的常见原因。部分SCAD 是肌纤维发育不良(Fibromuscular Dysplasia,FMD)的一个临床表现。


  4)takotsubo综合征

  通常是由严重心理或生理应激所致的,如极度的情绪波动(惊恐、大喜大悲)、外伤或手术导致的剧烈疼痛、分娩、严重感染等,一般可以逆转。急性期心脏彩超或左室造影可以显示典型心尖部向外“膨胀”的气球样改变而诊断。


  5)病毒性心肌炎


3、MINOCA的“红绿灯”诊断流程

 

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4、MINOCA的治疗

  考虑到MINOCA是一个异质性疾病,有多种病理生理机制,且发病率低,目前缺乏专门针对MINOCA的临床研究,循证文献非常有限,因此下列MINOCA的治疗建议,更多基于临床经验和专家共识。


  (1)紧急支持治疗:如出现危及生命的心律失常或心源性休克,应该给予相关的血流动力学药物甚至器械支持,如多巴胺、多巴酚丁胺、电除颤/电复律、IABP、ECMO;


  (2)心脏保护治疗:虽然MINOCA并非全都都是动脉粥样硬化性疾病,但最近Lindahl等研究SWEDEHEART注册研究内的9138例MINOCA患者,发现他汀、ACEI/ARB和β受体阻滞剂的使用,降低了随后MACE发生率。当然,在临床上是否选用这些治疗,应根据具体的情况而决定。


  (3)针对病因的治疗:如是冠脉斑块破裂、糜烂、侵蚀等引起的急性冠脉事件,按照经典AMI治疗给予二级预防;如是冠脉痉挛引起的MINOCA,则在避免相应诱因情况下,给予CCB类、硝酸酯类药物治疗。


  (4)危险因素的非药物治疗和心脏康复:对于有任何动脉粥样硬化证据的MINOCA患者,应积极干预可改变的危险因素,如吸烟、高血压、糖尿病和高脂血症。


5、预后和展望

  MINOCA的预后取决于病因,大部分研究显示MINOCA预后优于经典的AMI。ACTION-GWTG注册研究显示MINOCA的院内死亡率约为1.1%,另有一项meta分析显示院内死亡率和1年死亡率分别为0.9%和4.7%。SWEDEHEART注册研究的4.1年平均随访期死亡率是13.4%。有研究显示大约25%的MINOCA患者在随后的1年内出现心绞痛。


  年龄、肌钙蛋白升高水平、肾功能不全、心率、血压和外周动脉疾病等指标,有助于预测MINOCA院内死亡率,ST段抬高、心力衰竭或休克更预示高死亡率。


  期待随着MINOCA认识的加深和经验的积累,尤其是标准化的MINOCA定义的实施,能促进MINOCA各种临床研究的开展,从而推动MINOCA的临床治疗。


参考文献:略


    2020/5/13 10:54:10     访问数:193
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