希浦系统起搏在心衰合并左束支传导阻滞患者中的应用

  心力衰竭(Heart failure,HF)是多种心血管疾病的终末阶段,是心血管疾病死亡的主要原因。在HF发展过程中,随着心脏扩大、心肌重构,出现左右心室间收缩不同步与左室内收缩不同步,进而加重HF进展,形成恶性循环。而HF患者体表心电图表现为左束支传导阻滞(Left bundle branch block,LBBB),是反应心室收缩失同步性的重要指标。对于HF合并LBBB患者,通过双心室起搏(BVP)即左室、右室各植入一根起搏电极来纠正心室收缩的不同步,减轻二尖瓣返流、提高心室射血分数和心输出量,是HF的有效治疗手段。然而,临床中仍有约1/3的HF合并LBBB患者对于BVP治疗无反应[1]。且由于左室电极通过冠状静脉窦植入左室心外膜的静脉分支,受解剖及血管条件等客观因素影响,存在5-10%的电极植入失败率[2]。


  希浦系统起搏(His purkinje system pacing,HPSP)目前主要指希氏束起搏(His bundle pacing,HBP)与左束支起搏((Left bundle branch pacing,LBBP),通过将电极置于希氏束或者希氏束远端左束支区域,利用自身束支传导,最大限度的保证心室电活动同步性。由于希氏束的纵向分离特性,左右束支纤维在希氏束主干内提前分化并相互分离。对于希氏束内阻滞的LBBB,可以通过希氏束区域高输出起搏夺获阻滞远端、进而纠正LBBB。Barba-Pichardo等[3]选择16例房颤伴LBBB且冠状窦电极植入失败的患者进行希氏束起搏,结果显示13例成功行HBP患者左束支传导阻滞得到了不同程度的纠正改善。Lustgarten[4]等评价在具有CRT指征患者中行HBP替代BVP的临床效果和可行性。希氏束起搏导线和左室起搏导线通过一个Y型适配器接在起搏器左室电极端口。患者出院后每6个月交替转换BVP和HBP起搏模式。观察发现,与基线相比,LVEF、NYHA分级、6min步行距离及生活质量评分在两种起搏模式下均得到显著改善,两种起搏方式间临床疗效无明显差异。黄伟剑教授等发表在《Heart》的研究评估了希氏束起搏在心衰伴LBBB患者中的长期随访结果[5]。三年随访结果显示,患者LVEF从32.4±8.9%改善至55.9±10.7%,临床心功能显著改善;起搏参数方面,希氏束夺获阈值从0.97±0.65mV/0.5ms升高至1.28±0.69mV/0.5ms,LBBB纠正阈值从2.13±1.19mV/0.5ms升高至2.29±0.92mV/0.5ms,起搏阈值略有升高,但无统计学差异;该研究进一步验证了HBP纠正LBBB、改善心衰的有效性及可行性。HIS-SYNC研究是一项前瞻性、多中心、单盲、随机对照预试验,旨在对比HBP和BVP的优劣[6]。研究中如果QRS波不能通过HBP纠正或冠状静脉解剖结构不理想无法植入左室电极,则允许交叉至另一组。结果显示HBP与BVP均可显著缩短QRS波宽度、提高LVEF,其中HBP较BVP改善程度更为显著,但因组间交叉率过高、样本量较少,两组未得出统计学差异。Arnold AD等报道了一项头对头、高精密度、交叉对照临床研究,在心衰合并LBBB患者中比较HBP与BVP对心室同步性与心脏急性血流动力学的影响,结果亦显示HBP对心室电同步性及急性血流动力学方面的改善均较BVP更为显著[7]。


  但希氏束起搏纠正LBBB有其固有缺陷,存在低感知、高阈值、远期阈值升高等风险。Tung等研究观察到LBBB阻滞位点约46%在希氏束内,18%在左束支主干,36%为室内传导阻滞;希氏束起搏可以纠正94%的希氏束内阻滞,62%的左束支主干阻滞[8]。故His-Optimized CRT(HOT-CRT)研究进一步评估了HBP联合左室起搏的有效性[9]。结果显示,HOT-CRT能够较HBP进一步缩短QRS波宽度,显著改善患者心超指标与临床心功能。


  左束支起搏(LBBP)是近年由国内学者首先提出的一新起搏技术。基于左束支解剖学特点,其主干短,在室间隔左室面心内膜下呈扇形分布,起搏导线可以通过右室间隔面拧入左室内膜下、起搏左束支;且起搏电极可跨越左束支阻滞位点,在阻滞位点远端起搏,纠正LBBB。2017年黄伟剑教授等首次报道左束支起搏(LBBP)在一例HF合并LBBB、左室电极植入失败患者中纠正LBBB、改善心衰[10]。陈柯萍教授、Vijayaraman P等[11–13]进一步观察评价了在心动过缓患者中行LBBP的可行性及安全性,LBBP以较低且稳定的阈值获得较窄QRS波、快速左室达峰时间,保持左室电激动同步性。本中心一项单臂、回顾性研究首次观察了LBBP在HF合并LBBB患者中的有效性与安全性[14]。结果显示:LBBP有效纠正LBBB,明显缩短QRS宽度与左室达峰时间,显著改善心超指标、提高临床心功能。提示对于收缩性心力衰竭伴LBBB患者,LBBP或许可以成为一新CRT方式,纠正LBBB,改善心室同步性。


  对于希氏束内或左束支近端阻滞的LBBB,希浦系统起搏可以完全纠正LBBB,其疗效已在临床研究中显示;但仍需大样本随机对照临床研究评价其有效性与安全性。另外,对于只能部分纠正或不能纠正的束支传导阻滞患者,希浦系统起搏及BVP该如何选择、疗效如何,还需更多临床数据来观察与评价。


参考文献:略


    2020/5/13 6:22:05     访问数:360
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