房颤卒中危险分层及出血管理

1 心房颤动是临床上最常见的心律失常

  截至2010年,全球房颤患者约3350万,且患病率及发病率均随年龄增长逐步增加。尽管房颤本身并不直接危及生命,但是房颤时快速的心室率可引起血流动力学恶化,引起一系列临床症状,导致卒中和心力衰竭等严重并发症。研究数据显示,房颤患者脑卒中的风险是非房颤患者的4-5倍,房颤引起的卒中可导致近20%致死率及60%致残率[1]。而且,亚裔房颤患者较非亚裔患者更易于发生缺血性脑卒中,GLORIATM-A F I期研究发现近3/4的中国房颤患者处于卒中高危状态[2]。因此,预防房颤患者脑卒中已经成为我国房颤患者综合管理策略中的重中之重。


  1.1房颤卒中风险评估

  房颤是卒中的独立危险因素,预防房颤相关卒中是房颤患者管理策略中的主要内容。不同于动脉粥样硬化性血栓患者,房颤卒中患者预防管理的关键在于规范抗凝治疗。因此,临床上需要根据卒中患者的风险评估给予口服抗凝药物治疗,以防止血栓的形成,避免因心房血栓脱落而引起各种临床事件的发生。目前房颤卒中风险评估,最常用的评估标准包括 CHADS2和CHA2DS2-VASc评分。CHADS2评分是将AFI研究(危险因素:高血压,既往卒中/TIA和糖尿病)和SPAF研究(危险因素:高血压,既往卒中/TIA,近期心衰,年龄≥75岁,女性)中的危险因素整合,用于NRAF (全球房颤注册)研究危险评分的卒中风险评估工具。


  CHADS2评分总分值0~6分,0分为低危,1分为中危,≥2分为高危,随分值增加,患者卒中风险显著增高,但其也存在一些局限性,比如没有纳入许多已广为接受的危险因素包括血管疾病、女性等[3-5]。因此,2010年ESC房颤治疗指南推荐使用基于危险因素的点积分系统评估方法-CHA2DS2-VASc,纳入更多危险因素,进行房颤患者卒中风险评估[6]。CHA2DS2-VASc评分在CHADS评分基础上增加了血管疾病、年龄65~74岁和女性3个危险因素,各为1分,将年龄>75岁改为2分,总分值0~9分,分值高低与卒中风险成正比。且相比于CHADS评分,CHA2DS2-VASc评分将CHADS评分中低危的患者进一步分层,能更好地识别低风险患者,从而避免过度抗凝治疗。因此,2016年ESC指南仍推荐CHA2DS2-VASc评分用于房颤患者卒中风险评估[7]。


  除此之外,2017 APHRS/2018中国指南还推荐采用SAMe-TT2R2 评分识别接受维生素K拮抗剂(VKA)治疗可能实现良好抗凝控制的患者,评分为0~2分预示患者对VKA反应良好,而评分>2分则预示患者接受VKA治疗实现良好TTR的可能性较低[8]。研究表明,该积分与华法林抗凝强度的稳定性相关,积分越高(>2)、TTR较高的可能性越小,血栓栓塞、严重出血和死亡率增加。我国的临床研究结论与此一致[1],但由于非白人积2分,我国患者服用华法林较难达到满意的TTR,因此在服用华法林时应加强监测和管理。


  1.2房颤卒中抗凝治疗策略

  抗凝治疗是预防房颤卒中的主要临床手段,已有充足的循证医学证据表明,除卒中风险低的患者外,大多数房颤患者接受口服抗凝药物治疗的临床净获益良好。2016年ESC房颤指南推荐[7],对于CHA2DS2-VASc评分≥2的男性AF患者和CHA2DS2-VASc评分≥3的女性AF患者均建议使用口服抗凝药物(Ⅰ,A);对于CHA2DS2-VASc评分=1的男性AF患者和CHA2DS2-VASc评分=2的女性AF患者,可以根据患者的个体化因素及患者自身的意愿,给予口服抗凝药物(IIa,B);对于中-重度二尖瓣狭窄或机械瓣换瓣术后的AF患者,推荐使用VKA(INR 2.0-3.0或更高)预防卒中(Ⅰ,B);对于适用口服抗凝药物的AF患者,若无NOAC(阿哌沙班、达比加群、艾多沙班、利伐沙班)禁忌征,推荐NOAC优于VKA(Ⅰ,A);对于服用VKA的患者,应密切监测INR,并确保尽可能高的治疗窗内时间(TTR) (Ⅰ,A);对于服用VKA的AF患者,即使依从性良好,但TTR仍不满意或患者自身意愿换用NOAC,且无NOAC禁忌征(如人工瓣膜),建议换用NOAC(IIb,A);因抗凝+抗血小板的双联治疗会明显增加AF患者出血风险,若无明确使用抗血小板药物的指征,应避免合用抗血小板药物(III,B);对于所有AF患者,若无卒中风险因素,暂不使用口服抗凝药物或抗血小板药物(III,B);对于AF患者、无论卒中风险的高低,均不推荐抗血小板药物单药治疗用于AF卒中的预防(III,B);对于机械瓣(B)或中-重度二尖瓣狭窄(C)的AF患者,暂不推荐使用NOACs(III,B/C)。


  2019 ACC/AHA房颤指南推荐通过平衡风险和获益选择合适的抗凝治疗策略[9]。对于房颤患者,推荐应该基于对卒中和出血的绝对/相对风险的讨论、患者的意愿选择,进行抗凝治疗策略个体化制定(Ⅰ,C)。推荐是否抗凝治疗应取决于血栓栓塞的风险,和房颤类型无关(Ⅰ,B)。房颤患者(除中度和重度二尖瓣狭窄或植入机械心脏瓣膜者外)中,建议采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险(证据等级B)。建议房扑患者按照与房颤相同的风险评估进行抗凝治疗,定期评估卒中和出血风险,以便重新评估抗凝治疗的必要性及药物的选择(证据等级C)。建议定期评估卒中和出血风险,以便重新评估抗凝治疗的必要性及药物的选择(证据等级C)。建议对于CHA2DS2-VASc=1分的男性以及=2分的女性房颤患者(除中度至重度二尖瓣狭窄或植入机械心脏瓣膜者外),可考虑使用口服抗凝药降低缺血性卒中风险(IIb,C)。


2 房颤出血风险评估及管理

  2.1房颤出血风险评估

  当前临床上根据房颤卒中患者的风险评估给予常规口服抗凝药物治疗,以防止血栓的形成,避免因心房血栓脱落而引起各种临床事件的发生,但如果口服抗凝药物过量,则又会增加房颤患者大出血的风险。因此,对房颤患者出血风险进行合理评估是确保房颤患者抗凝治疗安全性的首要环节。


  2012 ESC指南推荐HAS-BLED评分作为出血风险评估量表,随着总得分的增加,房颤患者大出血风险显著升高[10]。目前临床认为HAS-BLED评分为0-2分者属于低出血风险患者,评分≥3分时提示患者出血风险增高。但HAS-BLED评分增高这并不是抗凝治疗的禁忌,当评分增高时,应谨慎地进行获益风险的评估,积极改善可纠正的危险因素,如未控制的高血压、INR不稳定或停用抗血小板药物,并制定适应的抗凝措施。除HAS-BLED 评分外,为仔细评估及纠正存在的出血危险因素,2016 ESC房颤管理指南在HAS-BLED评分基础上增加了HEMORR2HAGES、ATRIA、ORBIT和ABC 评分,并将这5个出血风险评分进行分类汇总,用于口服抗凝药房颤患者的出血风险评估,寻找潜在可纠正的出血危险因素并予以纠正[7]。在该版指南中,HAS-BLED评分包含了出血危险因素中的大部分选项,但是房颤抗凝治疗出血原因多样,为准确诊断房颤抗凝治疗出血原因,建议在HAS-BLED评分基础之上,结合其他高危因素进行全面评估。


  2.2房颤出血事件的防治

  临床治疗时面对具有出血风险的房颤患者如何预防出血事件的发生呢?2016 ESC房颤管理指南针对抗凝治疗过程中抗凝治疗时出血事件的防治,建议针对出血事件进行个性化处理[7]。建议所有符合条件的房颤患者在出血事件后都应良好的控制血压,积极寻找既往出血的病因,纠正酗酒;对于不能控制的摔倒,痴呆且监护人不能保证服药依从性时,不予抗凝治疗。同时建议对于口服VKA的房颤患者严格控制INR,对于NOAC,推荐遵循合理的减量原则,不能随意减量;对于VKA,不推荐基因检测预测出血风险,且在大部分心血管手术中推荐不中断VKA抗凝的策略。


  2018年中国房颤指南对于抗凝治疗时出血事件的防治给予以下建议[1]。严重活动性出血的房颤患者,应中断口服抗凝药直至出血的原因被纠正(Ⅰ, C);高血压患者应积极控制血压以降低出血风险(IIa,B);胃肠道出血风险高的患者,可选择华法林抗凝(IIa,B);出血事件后需要重启口服抗凝药治疗,应由多学科综合评估,考虑不同的抗凝药物和卒中预防方法,提高危险因素的管理,降低出血风险和卒中风险(IIa,B);对于所有考虑接受口服抗凝药治疗的房颤患者,应避免过量饮酒(IIa,C);服用达比加群时,年龄>75岁的患者降低剂量(110mg,每日2次)可降低出血风险(IIb,B);在华法林治疗前行基因检测(III,B)。


  2.3房颤出血事件的处理

  处理房颤出血时,2016 ESC房颤管理指南推荐应首先全面评估患者情况[7],如出血部位、发生时间、严重程度、最后一次服用抗凝药物的时间以及影响出血的其他因素(如慢性肾功能不全、嗜酒和用药情况等)。然后根据评估情况,对患者出血事件进行处理。房颤出血事件的处理具体建议如下:


  对于抗凝患者活动性出血的处理[7, 11]: ESC 房颤管理指南建议对活动性出血患者,首先应压迫出血部位止血,然后评估血流动力学状态、血压、基本凝血指标、血常规和肾功能,并获取抗凝史(末次NOAC/VKA剂量)。对于轻度出血,可以延缓抗凝药物的使用,口服华法林者可推迟给药时间或暂停给药,直至INR降至<2.0。NOAC的半衰期较短,停药12-24 h后凝血功能改善即可。对于中重度出血,应给予增加补液、输血、立即查找出血原因等对症治疗。服用华法林者可给予维生素 K1(1-10 mg) 静脉注射进行拮抗。对于重度或危及生命的出血,需要考虑特定的逆转剂。如依达赛珠逆转达比加群脂的抗凝作用,使用Andexanet alfa可逆转Xa因子抑制剂的抗凝作用,颅内出血患者使用凝血酶原复合物或活化的凝血酶原复合物用于逆转Xa因子相关颅内出血[12],凝血酶原复合物或活化的VII因子逆转NOAC的疗效。若无逆转剂,应考虑考虑注凝血酶原复合物,如病情需要可考虑给予输入血小板治疗。


  对于NOAC抗凝患者暂时性的小出血处理[13]:处理服用任何抗凝药引起的小出血事件都是一个特殊的问题,小出血对大出血的风险并不具有预测价值,大多数小出血是暂时的,归类为“滋扰”性出血。发生这类小出血事件应鼓励患者积极持续抗凝,若这样的出血事件频繁发生时,显著降低患者的生活质量,具体的治疗或药物剂量需要谨慎评估使用,在许多有暂时性小出血或轻微副作用的患者中,可尝试替换为另一种抗凝药物治疗。


  对于抗凝患者消化道大出血的处理[11]:在患者发生消化道出血时,应首先考虑不启动抗凝因素。当涉及到出血部位不清楚、消化道多发性血管发育异常、不可逆/无法治疗的危险因素、抗凝治疗中断时发生的出血时,PCI后需要双联抗血小板以及高龄等因素时,建议多学科合作决定是否倾向于不进行抗凝。


  对于抗凝患者颅内出血的处理[11]:在患者发生颅内出血时,应考虑倾向于不启动抗凝因素。当涉及到严重的颅内出血、多发颅内微出血点(比如>10个),无法逆转/治疗出血的原因、高龄、抗凝暂停期间的出血、NOAC正确剂量或低剂量治疗发生的出血、未控制的高血压、酗酒以及PCI后需要双联抗血小板等因素时,同样建议多学科合作决定是否倾向于不进行抗凝。


3 总结

  对房颤患者应进行卒中风险评估并积极启动抗凝治疗。对于适合抗凝治疗的患者,推荐使用NOAC或VKA。其次,房颤患者抗凝治疗的出血风险不仅应关注抗凝药物,更应关注出血的危险因素及其管理。高出血风险患者通常也是卒中高风险患者,抗凝治疗带来的获益往往高于出血风险,因此对发生出血的患者应给予积极处理,并评估重启抗凝治疗的时机,将为可逆的出血风险带来潜在的获益。


参考文献:略


    2020/5/13 7:22:08     访问数:178
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