DES时代血管内超声作用新认识

  血管内超声(intravascular ultrasound,IVUS),是通过导管技术将超声探头置入血管腔内进行显影,可以提供包括管腔和管壁在内的横截面图像。IVUS可以精确测定血管管腔直径、面积以及病变的狭窄程度,被认为是血管检查的新“金标准”。经皮冠状动脉介入治疗中,IVUS指导手术过程,进一步提高了支架尺寸的选择、病变的完整覆盖,减少了支架膨胀不全,从而降低了支架内再狭窄、支架内血栓事件的发生,减少了再次血运重建。然而,在预后评估重要的一个指标“死亡率”上,即使是在最大的随机试验或注册研究也不足以证明死亡率的降低,尤其是仅在1或2年的随访中。IVUS-XPL 临床随机对照研究随访1年,心脏性死亡在IVUS指导与冠脉造影指导组分别为0.4% vs 0.7% ,。另一个临床随机对照研究—ULTIMATE,报道1年随访心脏性死亡分别为 0.7% vs 1.4%。 纳入了8,583名患者的ADAPTDES 注册研究显示1年随访心脏性死亡分别为0.8% vs 1.2%。因此,不断有学者使用meta分析数据或具有长期随访的研究等,试图进一步评估IVUS指导在降低死亡率并提高患者生存率上的作用。先后有18个主要的Meta分析对2005年到2019年,已经发表了的11项随机试验(最大的两项,IVUS-XPL和ULTIMATE,每项登记1400名患者)和41项已发表的(最大的ADAPT-DES),进行了评估和分析。近期,腔内影像学领域的泰斗、美国心血管研究基金会的Gary S.Mintz教授对用于这些meta分析的文献进行再评估,对DES时代血管内超声作用提出了新的认识。


  首先,几乎大多数的meta分析中,均显示出在降低心肌梗死和支架血栓形成等硬终点事件外,IVUS指导的PCI降低了随访期间的死亡率(主要是心血管死亡)。在对注册研究的分析中,IVUS指导在减少DES植入后心脏性死亡事件方面的益处更明显,其中高危患者和复杂病变亚组比总研究人群获益更多。


  文中采用个体病例数据( individual patient data,IPD)Meta分析,在11个随机试验中,选择3个仅植入第二代药物洗脱支架的研究进行IPD meta分析。显示在植入后1年,主要硬终点事件(死亡/心肌梗死/支架血栓形成)发生率,IVUS指导的PCI为0.4%,而冠脉造影引导的为1.2%;显示对于第二代DES,IVUS指导可以进一步使患者获益。


  在第一代DES和第二代DES之间,IVUS指导作用有所不同。 文中提到Nerlekar等人,比较了采用第一代DES的PCI和采用第二代DES的PCI,结果显示第一代DES中,MACE的发生率在IVUS指导与冠脉造影指导组分别为13.2% VS 15.7%;第二代DES中,MACE的发生率在IVUS指导与冠脉造影指导组分别为4.4% VS 7.8%。在IVUS指导和冠脉造影指导组中,第二代DES植入与第一代DES相比事件发生率均更低;与第一代DES相比,在植入第二代DES时,IVUS指导的获益更显著。研究还发现,IVUS指导与心脏性死亡风险的显著降低有关,这似乎仅限于第二代DES,在第一代DES中IVUS指导和冠脉造影指导组没有显著的差异。 另一方面,IVUS指导也与心肌梗死风险的显著降低有关,但在第一代DES中更显著。在第二代DES和第一代DES中,IVUS指导均有助于减少支架内血栓形成的风险。


  在一项中位随访期为64个月的单中心注册研究中,1674名复杂病变患者(总共纳入6005名患者)应用了IVUS指导。IVUS指导与总体心脏性死亡降低有关,在不同患者特点亚组和不同病变特征亚组中都是如此。总体而言,与冠脉造影指导下的DES植入相比,IVUS指导可显著降低心脏死亡风险(10.2% vs. 16.9%;HR = 0.57, p < 0.001)。用长期随访客观数据进一步有力证明IVUS在DES植入术中的价值。


  左主干病变是IVUS在PCI应用的重点之一。在纳入10项研究的meta分析中,IVUS指导可降低全因死亡率(RR = 0.60, p < 0.001)、心脏性死亡(RR = 0.47, p < 0.001)、心肌梗死(RR = 0.80, p = 0.12)和支架内血栓形成(RR = 0.28, p = 0.004)。在Wang等人的meta分析中,包括7 个研究 (其中少数研究包含在前一个meta分析中), 也得到相似的结果:IVUS指导可以降低全因死亡率(RR= 0.55 , p < 0.001 )、心脏性死亡(RR= 0.45 , p<0.001)、心肌梗死 (RR=0.66, p<0.001)和支架内血栓形成(RR=0.48, p=0.001)。随后,Liu等人进行了一个纳入336名患者的单中心随机临床试验,结果显示:1年随访,IVUS指导下左主干病变PCI的心脏性死亡率从5.9%减少到1.8% (p=0.048)。迄今为止,这是针对左主干病变的最大的IVUS与冠脉造影指导下DES植入的随机对照试验。瑞典一项评估IVUS指导下左主干病变PCI的效果的临床试验进行了长期(> 5年)的随访研究,2468名患者中621名(25.2%)采用IVUS指导,最长随访时间为10年。与血管造影指导相比,IVUS指导总体死亡率从62.1%降低到32.5% (HR= 0.44)。在排除混杂因素后的分析及所有亚组分析中,也获得相似的结果。结论显示在长期疗效方面,IVUS指导依然可以有效降低死亡率和支架内血栓形成发生率。


  IVUS指导的DES植入改善即刻植入效果,减少了再次血管重建。最近的数据表明,IVUS指导的PCI也降低了心脏性死亡的发生,这是更为重要的。不断提高对IVUS在冠脉介入治疗中价值的认识,更合理地运用IVUS,让更多的患者得到获益。


    2020/5/13 7:56:05     访问数:114
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