心房纤维化与非阵发性心房颤动射频消融策略

  对于非阵发性心房颤动,单纯环肺静脉电隔离(CPVI)1年的成功率在40-50%,长期效果更差。为提高房颤射频消融的成功率,多种额外的消融策略应用于临床,包括复杂碎裂电位消融、线性消融、左房后壁BOX消融、房颤转子消融以及疤痕均质化消融。目前基于心房纤维化的疤痕均质化消融策略可能是良好的临床策略。


一、心房纤维化与心房颤动

基础研究表明,心房纤维化通过引起心肌细胞间距的增加,心肌纤维侧-侧电藕联紊乱,导致电扩布异常和各向异性增加,从而引起房颤的发生及维持。除基础研究外,越来越多的临床研究表明心房纤维化与心房颤动的发生和维持相关。


  Boldt A等人对118例患者的左心房游离壁靠间隔侧的心肌组织标本进行心房纤维化检测,其中包括孤立性房颤56例、房颤合并二尖瓣瓣膜病46例以及窦性心律对照组16例,结果表明房颤患者心房纤维化指标I型胶原和III型胶原显著增加,提示心房颤动与心房纤维化相关。Kainuma Satoshi等人对47例患者的左房后壁及右心耳心肌组织进行纤维化检测,其中包括房颤24例及窦性心律23例,结果发现房颤患者心肌纤维化明显增强,并且亚组分析发现房颤行外科MAZE手术失败的患者存在更为明显的心房纤维化。该研究同样提示心房纤维化与心房颤动发生和维持密切相关。


  心房纤维化与心房颤动发生及维持密切相关的进一步证据来自Pyotr G等人的研究。该研究对30例经过年龄匹配的尸检心房组织进行纤维化检测,发现心房纤维化同年龄无相关性,而与心房颤动的有无以及严重程度相关。房颤心房组织纤维化明显加重,并且持续性房颤较阵发性房颤纤维化更为明显。


二、疤痕均质化射频消融策略

  DECAAF是一项于2010年8月至2011年8月在美国、欧洲和澳大利亚等15个医疗中心进行的多中心、前瞻性、观察性队列研究。该研究结果表明非阵发性房颤消融的成功率不依赖于消融策略,而是取决于心房纤维化情况。提示基于心房纤维化的消融可能带来临床获益。


  我国陈明龙教授牵头的STABLE-SR研究是一项国际多中心、随机对照、前瞻性队列研究,旨在评估单纯CPVI联合纤维疤痕均质化消融(STABLE-SR)对非阵发性房颤患者18个月维持窦性心律的疗效。研究结果表明该消融策略同传统的STEPWISE一样有效,但减少了手术时间、手术X-线曝光时间以及消融能量释放时间。此外,超过50%的非阵发性房颤不需要除CPVI以外的消融,从而避免了过度消融。随访过程中,传统的STEPWISE组术后房速的发生率在30%,而STABLE-SR组只有3.5%。我国的这项临床研究表明基于心房纤维化的疤痕均质化消融策略是当前房颤射频消融良好的策略选择。


  1)心房纤维化疤痕的标测

  由于心房纤维化会产生低振幅、碎裂电位,因此在窦律下采用电解剖标测可将心房纤维化区域标识清楚。目前这种窦律下心房异常电位定义为≥3相波、时程≥50ms。国内陈明龙教授电生理团队对心房纤维化疤痕的低电压区(LVZ)和移行区(TZ)进行了界定。该团队对13例左侧旁道消融的患者进行左心房电压标测,95%的取点双极电压均>0.38mV,因此将LVZ的上限值定义为0.4mV。在对非阵发性房颤患者左心房进行电压标测时,95%的窦律下复杂心房电位只分布在双极电压<1.32mV的区域。因此,将1.3mV及以上区域定义为正常组织区域,0.4-1.3mV定义为移行区,0.1-0.4mV定义为低电压区。


  2)心房纤维化疤痕的消融

  基于窦律下异常心房电位的基质消融

  完成肺静脉电隔离后,在窦性心律下进行电压标测,在低电压区(0.1-0.4mV)予以均质化消融使其双极电压均<0.1mV。在移行区(0.4-1.3mV)进行精细标测,将窦律下心房异常电位消融至电静止。此外,在消融区域或电解剖屏障之间,可能形成折返激动的区域予以线性消融从而去通道化,防止后续折返性心动过速的产生。该消融策略在STABLE-SR研究中体现出良好的临床应用前景。


  基于房颤下电图特征的基质消融

  疤痕均质化消融区域定义为在房颤心律下双极电压<0.5mV以及局部激动时间>70%房颤激动周长的区域。在这种消融策略中,窦性心律的患者可以通过心房BURST刺激来诱发心房颤动。如反复心房BURST刺激无法诱发心房颤动且维持6分钟以上,则通过冠状窦电极心房快速起搏下进行标测(起搏周长800ms),并定义低电压区域为双极电压<0.1mV。Amir S. Jadidi等人采用该消融策略发现持续性心房颤动单次消融13个月维持窦性心律的成功率在69%(59/85),较单纯CPVI对照组有显著的统计学差异(47%,31/66,P<0.001)。


    2020/5/12 18:38:17     访问数:166
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