房间隔缺损合并心房颤动的处理策略

  房间隔缺损(ASD)作为成人最常见的先心病,常合并心房颤动(简称房颤),成为患者发生心功能不全、缺血性卒中及死亡的主要原因。本文仅就ASD合并房颤的临床特点及处理策略作一系统阐述。


一、ASD合并房颤的临床特点

  (一)ASD患者房颤发生率高

  在各型先心病中,ASD患者房颤发生率最高,且随着年龄增大,房颤发生率呈明显上升趋势。Attie等报告了473例年龄>40岁的ASD患者,房颤发生率为21.3%。秦永文教授团队报告了年龄>40岁ASD患者289例,房颤的发生率是21.8%。另据文献报道,年龄>40岁的ASD患者房颤检出率明显高于普通人群,60岁以上ASD患者房颤检出率更高达52%。


  (二)ASD患者发生房颤与缺损大小及年龄有关

  ASD易发生房颤主要与患者年龄及ASD缺损大小有关。大ASD患者血流动力学改变明显,大量的心房水平左向右分流,致使右心房、右心室及肺动脉容量负荷增加,长时间的容量负荷过重可导致右心房扩大,心房壁的压力和伸展力增加,心房壁间质纤维化而发生解剖结构重构及电重构,故易于发生房颤。


  (三)ASD患者存在房颤与卒中的长期风险

  一项ASD封堵术后长期结果的meta分析显示,ASD封堵术后患者房性心律失常发生率为6.5%,房颤发生率为4.9%,卒中加权比例为2.1%。ASD封堵术后新发房颤明显低于外科手术,对于成年ASD患者术前无房颤或阵发性房颤患者,ASD封堵术可减少发展成房颤。Nyboe等报告1168例ASD患者长期随访结果,发现ASD患者房颤风险是普通人群的10倍。


  Karunanithi 等根据丹麦国家注册资料,对1963~2011年诊断为ASD患者中1111例符合入选标准(18岁前确诊ASD)者进行了系统研究,其中694例行ASD闭合术(81.6%外科手术、9.8%介入封堵术、8.6%不详),417例ASD未进行闭合。结果显示,18岁前确诊ASD患者在成年期发生房颤与卒中的风险均显著增加;ASD闭合组与未闭合组比较,发生房颤及卒中风险均无显著差异。表明儿童ASD患者存在房颤与卒中的长期风险。


二、ASD合并房颤的治疗策略

  对于ASD合并房颤患者,传统治疗方法是采用外科手术或介入封堵术闭合ASD,而对所伴发的房颤则不予处理,或给予口服抗凝药预防卒中。多项临床随访研究结果显示,单纯闭合ASD并不减少房颤的发生率,亦不能消除心房肌纤维化所致的电生理紊乱改变,更不会增加ASD术后房颤转为窦性心律的机会。由此可见,ASD合并房颤患者,传统治疗方法虽可矫正先天性心脏畸形,但房颤与卒中风险持续存在并逐年增加,需终身服用抗凝药物治疗。因此,近年来临床科学家们不断在探索既能闭合ASD,又能使房颤终止、长期维持窦性心律或避免长期口服抗凝药治疗的新疗法。


  (一)同期行ASD封堵术与房颤导管消融术

  文献报告显示,合并ASD的房颤患者射频导管消融术成功率为72%~77%。Philip等对36例先心病(ASD占61%)伴房颤患者及355例无先心病的房颤患者,同期进行了一次性射频导管消融术后随访观察,发现300d时维持窦性心律者分别为42%与53%,4年有效随访比各降至27%与11%。因此,作者认为有条件者在ASD封堵术同期行房颤导管消融术是合理的。


  2014年美国儿科和先心病心律委员会(PACES)/美国心律学会(HRS)发布成人先心病心律失常识别和管理的专家共识建议,对成人先心病合并有症状、药物治疗无效的房颤,导管消融隔离肺静脉是有效的(Ⅱa, C)。但2016 ESC房颤管理指南并未对ASD合并房颤的导管消融治疗进行推荐,而是建议:①40岁以前行ASD闭合治疗,以减少房颤发病率(Ⅱa, C);②如果ASD行外科手术治疗,术前有房颤病史,可在外科手术同时行房颤消融(Ⅱa, C)。


  目前,ASD合并房颤同期行ASD封堵术及房颤导管消融术的文献报告较少。其原因可能与以下几点有关:①ASD封堵术及房颤导管消融术分别由结构性心脏病医师和心脏电生理医师完成,不方便同期完成两种不同的技术操作;②ASD患者血流动力学特点是右房、右室容量负荷过重,导致右房扩大(可能是发生房颤的主要原因),而房颤导管消融术(肺静脉隔离术)主要针对左房病变;③导管消融术后房颤复发率较高,仍需要继续抗凝治疗。故认为同期行ASD封堵术与房颤导管消融术不是理想的治疗选择。


  (二)同期行ASD封堵术与左心耳封堵术

  ASD封堵术技术成熟、安全可靠,已在临床普遍应用。对于ASD合并房颤患者,如何处理房颤?则成为临床普遍关注的热点问题。众所周知,房颤对人体的主要危害是导致卒中发生。因此,预防卒中发生已成为当前处理房颤的关键问题之一。研究显示,左心耳是非瓣膜性房颤患者最主要的血栓形成部位。而针对左心耳采取的预防房颤卒中措施----左心耳封堵术(LAAC)的疗效与安全性已被众多临床研究所证实。PROTECT-AF研究和PREVAIL研究是LAAC与华法林进行对照的两项随机对照研究,长期随访结果显示,LAAC在预防房颤卒中方面不劣于华法林,在降低心血管病死率、不明原因死亡、致死致残性卒中、出血性卒中及主要出血事件发生率方面则明显优于华法林。


  随着LAAC预防非瓣膜性房颤卒中临床研究结果的不断公布,国内外相关指南均对LAAC的临床应用进行明确推荐。2018年中国房颤指南对LAAC的推荐级别为Ⅱa类适应证,2016 ESC房颤管理指南及2019 AHA/ACC/HRS房颤管理指南均给出Ⅱb类适应证建议。


  鉴于ASD封堵术及LAAC的技术操作均较成熟,且疗效安全可靠,故对ASD合并房颤患者建议同期行ASD封堵术与LAAC“一站式”治疗。中华医学会中华心血管病学分会/中华心血管病杂志编辑委员会发布的“中国左心耳封堵预防心房颤动卒中专家共识(2019)”明确指出,非瓣膜性房颤合并ASD,如果ASD解剖学特征适合LAAC者,可考虑LAAC同时行ASD封堵术。


三、ASD封堵术+LAAC“一站式”治疗的临床应用

  目前,同期行ASD封堵术与LAAC“一站式”治疗文献报告不多。Yu等通过回顾性研究发现,LAAC与ASD/PFO封堵组较单纯LAAC组相比,男性患者比例及术前栓塞发生率更高,两组在长期随访栓塞事件发生率、器械相关血栓(DRT)、出血事件及心源性死亡发生率等均无统计学差异。一项578例经房间隔穿刺与经ASD/PFO行LAAC对比研究结果表明,两种途径在围术期及远期随访安全性及有效性相似,同期“一站式”封堵治疗可额外获益而不增加风险。作者已完成51例ASD/PFO合并房颤同期行“一站式”封堵治疗的临床资料分析与随访(平均随访时间19.5±12.3月),其中ASD合并房颤25例、PFO合并房颤26例,所有患者“一站式”封堵治疗均获成功,无围术期并发症发生。1例同期行LAAC与PFO封堵术患者于术后发生DRT,用华法林抗凝治疗3个月,DRT消失。其余患者在随访期间均无卒中、TIA及其他血栓栓塞事件发生(论文待发表)。表明ASD封堵同期行LAAC是安全的,术后抗栓治疗及DRT发生情况与单纯LAAC患者相似,不增加患者痛苦及风险。


  2018年,Kuwata等对无房颤的ASD/PFO患者,同期行ASD/PFO封堵及LAAC进行了探索,13例患者平均年龄58±9岁,54%女性,ASD直径≥20mm,PFO并左心房增大≥40mm。所有患者心电图检查排除房颤诊断,亦无房颤症状,术后平均随访2.0±0.8年,无不良事件发生,无有效性及安全性主要终点事件发生,均无房颤发作。提出了对易于发生房颤的中老年ASD和伴左心房增大的PFO患者,在行ASD/PFO封堵时,同期“一站式”行LAAC,防止术后出现房颤、卒中和出血等并发症的超早期预防理念。因此,2019年EHRA/EAPCI联合发布的经皮左心耳封堵专家共识,则将其作为LAAC特殊亚组人群对待,建议“对左心房增大,有高风险发展为房颤而无房颤的ASD患者,超早期LAAC预防将来发生房颤卒中”。但目前这一建议在国内同行中还存在一定的争议。


  作者认为,对有适应证的ASD合并房颤患者,同期行ASD封堵术与LAAC“一站式”治疗是合理的。但应注意以下原则:①必须确保ASD有介入封堵适应证,决不允许在完成LAAC后,而无法对ASD成功封堵,而转外科手术治疗。②先行LAAC,再行ASD封堵术。③对于巨大型ASD或ASD边缘部分不足,成功封堵的把握不大时,可先行ASD试封堵,待确定ASD可成功封堵后,回收ASD封堵器,再按先行LAAC、再行ASD封堵的顺序进行。


    2020/5/12 15:22:42     访问数:226
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