希浦系统起搏的程控与随访

  近年来希浦系统起搏(HPSP,His Purkinje System Pacing)包括希氏束起搏(HBP)和左束支起搏(LBBP)在国内外得到了良好的推广。HBP的阈值通常较高,感知较低,且容易发生心房远场感知,尤其在房侧希氏束起搏,HPSP图形正常化且存在PV间期可能会干扰起搏器对心室除极波的识别而影响阈值管理功能的运行,诸多特点有别于传统的右心室起搏。由于当前尚无专门针对HPSP的起搏器,参数设置往往需要特殊程控。本文针对不同适应症及不同器械选择,对HPSP术后程控做一阐述。


一、病窦综合症(SSS)

  对于合并I度AVB、束支阻滞以及阵发房颤的病窦综合症患者推荐进行HPSP,器械首选双腔起搏器,心房导线连接心房接口,希浦系统起搏导线连接心室接口。参数设置要点:(1)心室起搏输出设置:兼顾安全及省电,脉宽可设置为1.0ms,HBP输出设置为阈值电压+1.0V,LBBP起搏输出设置>2倍阈值电压;(2)心室感知灵敏度设置:根据R波感知测值设置感知灵敏度,通常房侧HBP感知测值在2.0-4.0mV,室侧HBP及LBBP感知测值> 5.0mV。感知灵敏度设置既要保证准确感知R波,又要避免感知心房波,尤其房侧HBP;(3)房室间期(AVD)设置:自身PR间期及QRS正常者延长 AVD以鼓励自身下传;而对于 PR延长或需纠正束支阻滞者设置较短的AVD(100/70ms)以实现房室同步。(4)心房起搏输出和感知设置无特殊。


二、房室传导阻滞(AVB)

  需要高心室起搏比例的AVB 患者强烈推荐进行生理性起搏。2018希氏束起搏国际专家共识指出“鉴于这些患者可能出现AVB进展和/或电极长期稳定性问题,植入时必须考虑提供右室备用电极或采用心室夺获阈值低的非选择性希氏束起搏(NS-HBP)。”相比之下,左束支起搏因同时有较低的心室夺获阈值作为后备而更为安全,不需要额外的心室后备。


  (一)窦性心律合并AVB的患者

  器械首选双腔起搏器,而对于NS-HBP伴心室夺获阈值较高或者S-HBP需要进行右室起搏后备者选择三腔起搏器,心房导线连接心房接口,希浦系统起搏导线连接心室接口或左心室接口,后备导线连接右心室接口。参数设置要点(1)起搏输出设置兼顾安全以及省电(同前);(2)感知灵敏度设置:根据R波幅度测值调整,对于HBP需注意避免因心房远场感知而导致起搏抑制;(3)AVD及VV间期设置: 设置相对短的AVD(100/70ms), RV后备者尽可能延长VV间期;(4)关闭心室阈值管理功能。


  (二)持久性房颤伴AVB患者

  室侧NS-HBP及LBBP如起搏阈值满意无需心室起搏备份且感知参数良好无心房远场感知的情况下可选择单腔起搏器,程控设置同传统右室起搏,较为简单。


  对于HBP需要心室起搏备份者选择双腔起搏器。希氏束起搏导线连接心房接口,右室导线连接心室接口。HBP接心房接口的潜在问题:1、过感知f波抑制心房脉冲发放,出现心室跟踪(AS-VP)或发生AMS,表现心室起搏,从而丧失生理性起搏效果;2、A与V通道记录的均是V波,可导致双腔ICD对于A-V关系的逻辑判断错误。因此对于此类患者程控较为复杂。详述特殊程控要点如下:


  1、起搏模式选择:可程控为DDD/DDI/DVI模式

  (1)、DDD/DDI模式:

  此模式下保留了心房的感知功能,缺点是对于房侧HBP可能出现过感知心房而抑制起搏脉冲发放或者发生模式转换;对于室侧HBP影响小。


  (2)、DVI模式

  此模式下关闭了心房的感知功能,可消除过感知心房波的现象,但某些型号起搏器无此模式(A3DR01,CRT,ICD等),同时需注意不同厂家在此模式下的计时方式不同,某些起搏器可能在延长AVD后出现高于基线频率的起搏频率加速现象。


  2、设置恰当的心房感知灵敏度

  根据R波测值设置心房感知灵敏度,既要准确感知R波,又要避免感知f波。如起搏依赖建议提高心房感知阈值设置至最大(4.0mv),双腔模式下关闭心房自动感知保障功能。


  3、AVD设置

  由于AP及VP均起搏心室,延长AVD可抑制不必要的VP脉冲,以保证起搏器表现AP-VS的工作方式。在非AV完全阻滞的AF患者,某些情况下自身下传的QRS可能落入PAVB而出现AP-VP工作方式。太长的AVD可能使VP落到T 波顶峰易损期上(Pace on T 现象),存在安全隐患。相对短的AVD可以减少这种现象的发生。建议PAV delay设置为:120-160ms(HV间期35-55ms +QRSd 80-110ms)


  4、关闭心室安全起搏功能(VSP)及自动模式转换(AMS)功能。


  5、对于LVEF<35%置入双腔ICD或CRTD者,需要关闭PR Logic,采用单腔鉴别诊断。


三、CRT适应证患者

  HPSP可纠正CLBBB,作为心衰合并CLBBB患者再同步化治疗的一种重要方式。对此类患者根据其基础心律(窦性心律或持久性房颤)决定是否需要植入心房导线,不同情况有不同的器械选择和连接方式,同时需个体化程控,由于篇幅问题不展开讨论。下面简述CRTD的程控要点。


  1、起搏设置:

  (1)LBBP通常设置单极起搏,输出电压常规设置;

  (2)HBP纠正阈值较高,输出电压需保证纠正LBBB同时兼顾省电,脉宽设置1.0ms,输出为纠正阈值电压+1V/1.0ms。

  (3)选择LV only 或者尽可能延长VV并将RV输出设置为最低(0.1mv/0.4ms)


  2、感知设置:

  (1)HPSP导线接左室接口者不考虑感知问题。

  (2)HBP接心房孔者心房感知设置为4ms,防止远场感知心房。

  (3)避免希氏束电极用于ICD感知,如导线连接于心房接口者关闭双腔鉴别诊断。

  (4) 对于行HOT-CRT或LOT-CRT的患者,如LBBP或LV导线稳定性及感知良好可接RV接口,同时包埋除颤电极的P/S接头,但长期安全性仍有待验证。


  3、房室间期(AVD)设置:

  (1)设置相对短的AVD以保证HPSP优先起搏

  (2)对于LBBP者,需优化AVD促进起搏与自身下传达到最优融合。

  (3)对于HPSP导线连接于心房接口者,PAV delay设置为:120-160ms


  4、关闭自动阈值管理功能。

  希浦系统起搏术后随访除了传统起搏的随访要求外,需要识别多个阈值:心室夺获阈值,希氏束夺获阈值,左束支夺获阈值以及纠正CLBBB的阈值。采用单极测试结合体表及腔内电图有助于识别各个阈值,同时对于LBBP需要关注单极阻抗变化,有助于识别电极穿孔。阈值识别要点:1、结合体表及腔内电图进行判断;2、高低电压比较;3、电压渐降过程中出现QRS时限突然变化提示传导束夺获或失夺获;4、腔内电图有助于判断选择性与非选择性夺获:正向波提示选择性;负向波提示非选择性。(如下图)

       

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  传统HBP起搏位点多在房侧,缺陷较多,程控较为复杂;当前室侧HBP及LBBP的推广使程控变得相对简单。不同适应症下选择不同器械需要个体化程控;随访中要关注传导束的夺获阈值,常规记录体表心电图,测试时需要仔细对比心电图信息,这也是希浦系统起搏对术后程控及随访提出的挑战。


    2020/5/12 11:41:01     访问数:382
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