左主干病变血运重建策略研究回顾:从EXCEL、NOBLE到PRECOMBAT

  左主干(left main coronary artery,LMCA)病变血运重建策略选择是近年来备受心血管医生关注和争论的话题。经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary intervention,PCI)与冠状动脉旁路血管移植术(Coronary artery bypass grafting,CABG)治疗左主干病变开展如火如荼,不同的研究设计和随访时间得出了不同的研究结果。在刚刚结束的2020年美国心脏病学会年会(ACC2020)上,PRECOMBAT研究10年随访结果的发布将全球心血管医生的目光再次聚焦于左主干病变的血运重建策略选择上。回顾近年来EXCEL、NOBLE和PROCOMBAT等研究设计和结果,有助于我们在左主干病变血运重建决策时更加审慎、客观和科学。


  EXCEL研究采用前瞻、随机对照设计,共纳入1905例拟行血运重建治疗且SYNTAX评分≤32的左主干病变患者,其中PCI组948人,CABG组957人,比较PCI和CABG对左主干病变患者预后的影响,主要研究终点为包括全因死亡、卒中或心肌梗死组成的复合终点。5年随访结果显示,CABG组主要终点事件发生率为19.2%,PCI组为22.0%,二组间无明显差异(OR 1.19,95%CI 0.95-1.50,P=0.13)[1]。该研究同时显示,PCI组与CABG组患者主要终点事件发生趋势随术后时间而变化, 30天内CABG组患者主要终点事件风险显著高于PCI组(8.0% vs. 4.9%,HR: 0.51, 95% CI 0.42-0.88),而术后30天至1年的时间内,两组患者发生主要终点事件的风险无明显差异(3.8%比4.1%,HR 1.07,95%CI 0.68-1.70);而在术后1年至5年,PCI组患者主要终点事件发生风险显著高于CABG组(9.7%比15.1%,HR 1.61,95% CI 1.23-2.12)[1]。因此,对于SYNTAX评分中、低危的左主干病变患者,EXCEL研究提示PCI与CABG术后5年预后相当,且PCI组术后早期不良事件发生率更低,尽管随着随访时间延长该早期获益被抵消。


  NOBLE研究同样是一项前瞻、随机、开放标签的非劣效性研究,旨在比较PCI和CABG在中、低危左主干病变中的疗效。自2008年12月至2015年1月,该研究共入选来自英国、德国和北欧-波罗的海七国的36家医院的1201例拟行血运重建的左主干病变患者。所有患者均为左主干狭窄≥50%或血流储备分数≤0.80,且排除合并复杂病变者;主要研究终点为随访期内由全因死亡、非手术相关心肌梗死、任何再次血运重建和卒中组成的复合终点[2]。5年研究结果显示,PCI组主要终点事件发生率比CABG组更高(分别为28%和19%),风险比(HR 1.58)远超NOBLE研究预设非劣效界值(1.38); 次要终点分析显示两组间全因死亡和卒中发生率相似,而非手术相关心肌梗死和再次血运重建发生率在PCI组高于CABG组(非围术期心肌梗死:HR 2.99,95%CI 1.66-5.39,P=0.0002; 再次血运重建:HR 1.72,95%CI 1.25-2.40,P=0.0009)[3]。因此,尽管PCI术后全因死亡和卒中发生率可与CABG相媲美,但其总体预后仍不如CABG,其差异主要与PCI术后非手术相关心肌梗死和再次血运重建发生率增加有关。


  EXCEL研究和NOBLE研究同样比较了PCI和CABG对左主干病变预后的影响,采用了相似的研究设计,PCI组均使用第二代药物洗脱支架,为何5年随访结果如此大相径庭?我们认为,这可能与病例入选标准、终点设计、随访指标、术中使用的器械、手术的术式、腔内影像学指导的使用情况以及术者经验等因素有关。EXCEL研究中入选的患者Syntax评分较NOBLE研究患者更低,其主要研究终点为死亡、卒中和心肌梗死组成的复合终点,而将再次血运重建排除在外;NOBLE研究中PCI术后再次血运重建率增加正是导致该研究未达到非劣效性预期的重要原因。在重要的心肌梗死定义方面,NOBLE研究终点中心肌梗死仅包括非手术相关心肌梗死,而在EXCEL研究中则包括手术相关心肌梗死和后期的自发性心肌梗死,PCI相关心肌梗死发生率显著高于CABG相关心肌梗死。EXCEL研究使用了当时最好的药物洗脱支架Xience系列支架,聚合物厚度仅为81μm,而NOBLE研究中主要使用的为采用Biolimus涂层的Biomatrix Flex支架,其聚合物涂层厚度为120μm,明显厚于市面大多数药物洗脱支架;一般认为,聚合物涂层越厚,支架内血栓及再狭窄发生率越高,这可能会在一定程度上增加术后心肌梗死和再次血运重建发生率。此外,EXCEL研究中77%的PCI病例使用了血管内超声(Intravascular ultrasound, IVUS),而NOBLE研究中PCI术后IVUS使用率为74%,PCI术前IVUS使用率仅为47%。既往研究业已证实,对于左主干病变,采用腔内影像学指导能够进一步降低PCI术后全因死亡率和心肌梗死事件发生率。


  PRECOMBAT研究同样是一项多中心、前瞻、随机、开放标签的非劣效性研究,纳入了2004年4月至2008年8月间韩国13个中心的600名左主干病变患者(LMCA狭窄≥50%),平均Syntax积分为24.8±10.3,所有患者按1:1随机分配到PCI组或CABG组,以全因死亡、心肌梗死、卒中和缺血驱动的靶血管血运重建组成的心脑血管复合终点作为主要研究终点[4]。在美国心脏学会2020年会上,PRECOMBAT研究10年随访结果首次发布。10年随访结果显示,PCI与CABG治疗无保护左主干冠脉狭窄患者的MACCE发生率无显著差异(分别为29.8%和24.7%;HR 1.25,95%CI 0.93-1.69);在预设次要终点中,死亡、心肌梗死和卒中组成的复合终点事件发生率和全因死亡率均相似,只有由缺血驱动的靶血管血运重建在PCI组显著高于CABG组(16.1%比8.0%,HR 1.98,95%CI 1.21-3.21),且该效应并未转化为死亡或心肌梗死发生率的增加[5]。


  在PRECOMBAT研究中,PCI组患者IVUS使用率为91%,体现了腔内影像学指导在左主干病变PCI中常规应用已成为共识。分叉病变术式的选择同样会影响左主干病变PCI预后。DK CRUSH Ⅲ研究纳入419例行PCI的左主干远端三分叉患者,随机采用DK-CRUSH或Culotte术式,3年随访结果显示,与Culotte术式组相比,DK Crush术式组由心脏性死亡、心肌梗死和靶血管血运重建组成的主要终点事件发生率显著降低(23.7% 比8.2%,P<0.001);确定的支架内血栓事件发生率也显著低于Culotte组(0%比3.4%,P=0.007)[6]。DK CRUSH V研究比较了采用DK CRUSH术式和必要时双支架术式处理左主干远端真性三分叉病变对预后的影响,3年随访显示,采用DK CRUSH术式可显著降低左主干远端真性三分叉病变术后靶病变失败率和支架内血栓形成发生率(8.3%比16.9%,P=0.005;0.4%比4.1%,P=0.006)[7]。在PRECOMBAT研究中,PCI组患者使用的均为第一代药物洗脱支架Cypher支架,53.7%的左主干远端三分叉病变患者采用了双支架术,其中又有超过1/3的患者采用了传统Crush术式进行双支架置入;在双支架植入后,仅有70.1%的患者进行了最终对吻球囊扩张。另使用新一代的药物洗脱支架并采用更优秀的双支架植入术和更充分的最终对吻球囊扩张可能能够获得更好PCI预后。


  此外,正如我们前面所提到的,术者经验对血运重建的预后具有重要影响。阜外医院团队曾对2004年至2011年的1948例左主干病变PCI病例进行了观察分析,其中约73%的左主干病变PCI由7位经验丰富的左主干PCI术者完成,另外27%由18位经验较少的术者完成,随访结果显示,无论是30天的心脏死亡还是全因死亡,两组间均呈显著统计学差异(心脏死亡:0.5%比2.1%,P=0.002;全因死亡:0.6%比2.1%,P=0.008),术后3年时心脏死亡发生率在经验丰富术者组仍明显低于经验较少术者组(校正HR 0.49,P=0.009)[8]。


  与左主干分叉病变相比,孤立左主干开口或体部病变因解剖结构相对简单,曾被PCI术者寄予厚望,认为其可能更适于行PCI,但这一猜测目前并未得到证实。DELTA注册研究对856例孤立左主干开口或体部病变患者PCI或CABG术后平均1293天随访结果显示,PCI组与CABG组患者之间由全因死亡、心肌梗死和脑血管事件组成的主要终点事件发生率相当(校正前HR:1.05,95% CI 0.75-1.46,P= 0.793;校正后HR:1.21,95% CI:0.79- 1.86,P= 0.372)。北京安贞医院的一项研究纳入259例接受PCI或CABG的左主干开口或体部病变患者,平均7.1年随访显示,两组患者间由心脏性死亡、心肌梗死和卒中组成的主要终点不存在显著性差异(HR 0.73,95% CI 0.38-1.42,P = 0.354),同时再次血运重建率之间也不存在显著性差异(HR 1.59,95%CI 0.80-3.16,P=0.186)[9]。因此,有限证据显示, PCI在改善孤立左主干开口或体部病变预后方面尽管并不优于CABG,但同样不劣于CABG。


  回顾近年来左主干病变血运重建PCI与CABG之争,尽管上述研究存在一定的局限性,但其严格的试验设计和较长的随访时间仍为我们在左主干病变血运重建策略选择方面提供了丰富、有价值的信息。基于当前的研究证据,对于孤立左主干开口或体部病变或SYNTAX评分为中低危的左主干病变患者,PCI不失为替代CABG的一种可行治疗选择,但应充分认识到PCI术后晚期再次血运重建率可能增加的风险。对于SYNTAX评分为高危的左主干病变患者,CABG仍是提高患者获益的最佳选择。在临床实践中,仍然建议由心内科医生、冠脉介入医生和心外科医生组成的心脏团队结合患者情况、病变情况、所在医院PCI/CABG能力等因素对可能的获益和风险充分评估,并在尊重患者的意愿的基础上作出血运重建策略决策[10]。一旦决定行PCI,应由具有丰富经验的左主干病变PCI术者实施,并采用最佳手术策略(包括术式选择、支架选择和腔内影像学以及功能学支持)以尽量改善患者预后。


参考文献:略


    2020/5/10 21:38:03     访问数:216
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