低胆固醇血症增加冠心病患者的糖尿病风险

作者:郝玉明[1] 
单位:河北医科大学第二医院[1]

  我们知道高脂血症(主要是高胆固醇血症,特别是低密度脂蛋白)、糖尿病都是心血管病的独立危险因素,大量循证证据表明使用他汀类药物可以减少冠心病患者的心血管病事件,但是也可以轻度增加新发糖尿病风险。


  在我们讨论他汀类药物与糖尿病关系的时候,除了考虑他汀类药物导致糖尿病增加的机制之外,还必须考虑血胆固醇水平与糖尿病是什么关系,这个在以前没有很好的研究证据。


  另外,我们常常强调血胆固醇水平越低,心血管事件越少,但到底血胆固醇的底限是多少更好,一直并不清楚。最近一篇文章显示在冠心病患者中,低胆固醇血症增加冠心病患者糖尿病风险。


  这是一个观察性研究,德国两家医院入选14952名冠心病介入治疗的患者(冠脉狭窄大于50%),其中8592入院时没有应用他汀类药物,6360入院时使用他汀类药物。低胆固醇血症被定义为总胆固醇水平<157mg/dl。糖尿病标准按着WHO标准定义,或任何时间的血糖大于200mg/dl。


  研究结果显示在所有的冠心病患者中,2926名患者处于低胆固醇血症水平,约占20%左右。其中1102名患者开始未使用他汀(57%),1824名患者入选时已经使用他汀(43%),血胆固醇(TC)水平在3.87—800mg/dl( 0.10—14.2mmol/L),低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)在3-120mg/dl(0.08—3.10mmol/L)。


  糖尿病患病率在未使用他汀组为23%,在他汀组糖尿病为29%。在排除了其它影响因素之后,不管是否使用他汀类药物,低胆固醇血症都与糖尿病风险相关。


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图一:低胆固醇血症增加糖尿病风险(不管是否使用他汀)


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图二:血胆固醇水平与糖尿病风险的关系


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图三:使用他汀与未使用他汀糖尿病风险比较


该研究结果提示:

  第一,低胆固醇血症血症增加糖尿病风险,并且呈现水平依赖关系,胆固醇水平每降低20mg/dl,糖尿病风险增加14%。


  第二,这种总胆固醇水平与糖尿病的关系也受LDL-C的影响,LDL-C每降低20mg/dl,糖尿病风险增加14%。


  第三,胆固醇与糖尿病之间的关系未受是否使用他汀影响。


  关于他汀类药物和胆固醇水平与糖尿病之间关系的确切机制还不是很清楚,可能和饮食结构改变有关。


  此外,长期的低胆固醇血症可能导致细胞膜胆固醇含量降低,特别是质膜上富含胆固醇和鞘磷脂的微结构区域,这部分区域的胆固醇水平比周围细胞膜的胆固醇水平高3-5倍,而这个地方正是胰岛素受体所在区域,因此,低胆固醇血症会导致胰岛素受体功能受损,促进糖尿病的发生。


  此外,胆固醇也是胰岛β细胞功能正常的保证,过低或过高的胆固醇都会影响葡萄糖导致的胰岛素分泌。


点评:

  第一,目前我们还没有明确低胆固醇血症的概念,该研究只是一个观察性研究,提示低胆固醇血症与糖尿病风险有关,没有提出低LDL-C血症的界值水平,该研究低胆固醇血症的标准是否合适还需探讨。并且我国的血脂水平与国外有差异,不可照搬。


  第二,高脂血症(主要是高胆固醇血症,特别是低密度脂蛋白)是动脉粥样硬化发生发展的重要因素已经明确,因此,调脂治疗特别是他汀类药物是治疗冠心病的基石,这个观点目前不可动摇,不能因为部分研究提示他汀影响血糖而使冠心病患者停用他汀类药物。


  第三,有必要进一步探讨胆固醇与糖尿病的关系,包括LDL-C与糖尿病的关系,探讨他汀类药物的使用剂量和血脂达标标准。目前强调强化调脂,提倡胆固醇低一点更好,但不是越低越好(lower is better;not the lower the better)。


  第四,如何看待低脂饮食和界定什么是低脂饮食也需要进一步探讨,美国胆固醇教育计划从过去的提倡低脂饮食到后来不再强调低脂饮食,再到最近提出适当胆固醇饮食也反应了胆固醇的重要。我们也应当强调适度胆固醇饮食,给出可行性指导建议。


参考文献:略


    2020/5/11 9:14:45     访问数:91
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