产程中使用缩宫素对剖宫产术后再次妊娠阴道分娩孕妇的产程时限及母儿结局的影响

讨论

  1. VBAC产程中使用缩宫素的可行性:本研究结果显示,子宫破裂的发生率为2.0%,明显高于文献报道的0.7%[11]。分析原因可能与筛选试产对象不合理、产程观察与监护不仔细、产科医师对子宫破裂的识别经验不足有关。关于TOLAC应用缩宫素加强宫缩是否与子宫破裂有关,目前尚存有争议。一些研究报道,在TOLAC中使用缩宫素加强宫缩与子宫破裂有关[12-13],但也有一些文献报道两者无相关性[14-16]。基于上述结果的各不相同,且这些研究中报道的相对风险较小,因此,2017 年美国妇产科医师协会(ACOG)提出在TOLAC 孕妇中可以使用缩宫素加强宫缩[11]。加拿大及英国妇产科学会也指出在TOLAC孕妇中使用缩宫素加强宫缩不是禁忌[17-18]。本研究中,由于子宫破裂例数较少,无法判定产程中使用缩宫素是否增加子宫破裂的发生率。因此,应开展多中心、大样本量的临床研究来观察TOLAC过程中使用缩宫素的效果及对子宫破裂的影响。


  2. VBAC产程中缩宫素的使用量与母儿结局的关系:本研究结果显示,VBAC产程中使用缩宫素并不增加阴道助产率,也未观察到对母儿结局有重大影响,但可能与产程延长有关。本研究同时也发现,在一定范围内增加缩宫素的滴速未显著缩短产程,也未显著增加产钳助产率、产后出血率、胎儿窘迫率及NICU入住率。分析原因可能是由于宫缩强度欠佳导致产程延长,而使用缩宫素可加强宫缩,增强产力,继而促进阴道分娩。Cahill等[19]的回顾性研究证实,最大剂量缩宫素与子宫破裂之间存在“剂量反应”关系。当缩宫素剂量达最大限度(20 mU/min)时,子宫破裂的发生率为未使用缩宫素者的4倍及以上,高达2.07%,但该研究的样本量较小,无法给出可靠的结论。2019年,ACOG在关于VBAC的指南中也提到了VBAC产程中可以使用缩宫素,但未能发现子宫破裂时缩宫素用量的截点,也未能提供TOLAC中缩宫素使用的上限剂量[20]。本研究中,最大缩宫素用量为18 mU/min,也未发现子宫破裂,与上述研究结果相似。分析原因可能是既往的妊娠史改变了子宫肌层对激素的敏感性,再次妊娠时可能会导致机体对激素敏感性下降,子宫肌层对缩宫素的敏感性也会有所降低,因此,需要继续增加用量才可能达到有效浓度。TOLAC孕妇不建议常规使用缩宫素,在宫口扩张停止时应将人工破膜作为首选措施。在分娩过程中确实需要应用缩宫素加强宫缩时,应严密监测宫缩及胎心的变化,尤其是存在难产可能时,建议采用低剂量缩宫素方案,并根据宫缩及胎心情况调整滴速,直到出现有效宫缩,但宫缩频率不应超过10 min/4次,最大缩宫素用量不超过20 mU/min,同时进行子宫颈的动态评估,若产程进展欠佳,可放宽剖宫产术指征。


  Faranesh和Salim[21]回顾性分析了137例VBAC孕妇的产程进展情况,发现其活跃期及第二产程时间明显长于初产妇,但短于一般经产妇,其胎吸助产率明显高于对照组。上述研究结果未提及VBAC产程中使用缩宫素与产程时限的关系。由于TOLAC中,产科医师对子宫破裂的顾虑较大,有学者建议积极阴道助产,缩短第二产程[22]。由于本研究是回顾性研究,且在TOLAC孕妇中未能激进地提前或者普遍使用缩宫素,使得即使已经使用了缩宫素的孕妇,其产程仍然长于那些不需要使用缩宫素的产妇。由于第一产程及第二产程时间明显延长,故总产程明显长于未使用缩宫素孕妇。


  对于TOLAC 孕妇,可以在产程中使用缩宫素加强宫缩,缩宫素的使用并不增加阴道助产率,不影响母儿结局,但需要在合理评估之后,小剂量开始使用,可逐渐增加用量直至出现有效宫缩,但最大用量不应超过20 mU/min,在试产过程中应持续胎心监护,警惕子宫破裂的发生。


  本研究属于回顾性研究,且样本量较小,今后建议开展多中心、大样本量的前瞻性研究评估TOLAC中缩宫素使用的安全性,并探索缩宫素与TOLAC中子宫破裂的剂量效应关系。


  来源:中华妇产科杂志2020年3月第55卷第3期


    2020/5/9 11:14:27     访问数:68
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