宽QRS波心动过速患者的自发宽QRS波节律

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  本期心电病例来自2020年5月5日发表的Circulation杂志。


  一个既往有自发终止心悸病史的14岁女孩因宽QRS波心动过速(图1)而送入急诊室。静脉注射腺苷12mg后,心动过速终止,恢复稳定的窦性心律(图2)。患者住院,开始进行心电监护。体格检查无异常。经胸超声心动图检查排除结构性心脏病。后心电监护发现QRS波形态有所改变,虽无症状,给予记录12导联心电图(图3)。患者最有可能的诊断是什么?该如何治疗?


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图1.入院心电图:规则的宽QRS波心动过速,188bpm,伴左束支阻滞形态,电轴偏向左上,胸前导联移行位于V6导联


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图2.心电图显示正常窦性心律,56bpm,房室传导及室内传导均正常,无明显预激


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图3. 心电监护发现QRS波形态改变后记录12导联心电图。显示规则的宽QRS波,71bpm,伴左束支阻滞形态,电轴左上偏,胸前导联QRS波移行在V6导联,前无P波


解析心电图

  图1的临床心动过速是一种心率为188bpm的规则宽QRS波心动过速,表现为左束支阻滞形态,电轴偏向左上,胸前导联QRS波移行较晚,位于V6导联。室性心动过速的鉴别诊断包括室上性心动过速伴差异性传导、束支折返性室性心动过速、经右侧房束旁路(AP)下传的预激性心动过速(Mahaim AP)。


  图3所示的自发心律为左束支阻滞形态,QRS波前无P波。电轴偏向左上,胸前导联QRS波移行较晚。自发节律的QRS波形态与临床心动过速相似。这一表现为阐明临床心动过速的机制提供重要的心电图线索。患者出现伴左束支阻滞形态的宽QRS波心动过速,并且自发与临床心动过速QRS波形态相似的宽QRS波节律,高度怀疑存在Mahaim旁路。心脏电生理检查(图4)证实这一疑似诊断。临床心动过速可重复诱发,起搏刺激证实心动过速机制为经Mahaim旁路传导的逆向型折返性心动过速(图5)。


  Mahaim旁路是一种非典型旁路,临床上并不常见。其与正常的房室结功能相似,因兴奋性恢复速度较慢,表现为递减性传导的特征,而且对腺苷敏感。如图3所示,已报道在一些存在Mahaim旁路的患者中观察到Mahaim旁路的自律性,这也是房室结的常见特征。


  这些是插入右束支或其远端浦肯野网络的典型右侧长旁路,因发生逆向型折返性心动过速,经Mahaim旁路激动心室时产生左束支阻滞形态QRS波。存在Mahaim旁路的患者基线心电图通常显示最小或无预激(如该患者),因为旁路传导时间长,所以优先经房室结传导(图5)。有时,III导联为rS或rsR’,或I与V6导联无间隔性q波,表示唯一疑似的心电图线索。Mahaim旁路通常只沿顺向传导。


  该患者在三尖瓣环外侧发现一条Mahaim旁路,导管消融治疗成功。三尖瓣环成功消融部位发放射频能量时,产生与临床心动过速或图3所示自发节律形态相似的心率为98bpm的自律性节律。这种自发节律可认为是手术成功的标志,可与消融房室结慢径路时观察到的加速性交界性心律相似,可能继发于Mahaim旁路结样组织的温度相关自律性。术后心动过速无法诱发,无旁路存在的证据。


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图4. 发放心房期前刺激,12导联心电图,高位右心房、His束和右室心尖部的腔内电图。


  A,最后一次起搏刺激(周期长度为600 ms)后340 ms,高位右心房发放一个期前刺激。导致心房-His束(AH)间期为147 ms,比起搏刺激时AH间期(107 ms)长,而心室(H-V)间期为20 ms,比起搏刺激时观察到的HV间期(32ms)短。起搏过程可观察到最小程度的预激(心房期前刺激后可见窦性激动时V5和V6导联间隔性q波消失),而心房期前刺激后的QRS波预激程度更大。


  B,期前刺激(330 ms)比图A早10 ms,AH间期更长(181 ms), HV间期更短(8 ms),预激程度更高。这种电生理现象符合Mahaim 旁路的生理学特征。


HBE表示His束电图;HRA,高位右心房;RVA,右室心尖部


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图5. 经Mahaim旁路激动心室的示意图


  A、窦性心律时心室激动。因旁路传导时间长,心室主要通过His-Purkinje系统左束支激动,很少或无经旁路远端插入点激动部分右室。


  B、患者的临床Mahaim旁路心动过速旁路(逆向折返,顺行支为右房束旁路,逆行支为右束支)。


参考文献:略


文章来源:循环在线


    2020/5/7 14:53:56     访问数:48
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