心房颤动患者合并右上肢动脉栓塞1例

作者:林明宽[1] 
单位:海南省三亚市人民医院[1]

  心房颤动(房颤)患者合并动脉栓塞,一般多见下肢动脉,上肢动脉栓塞比较罕见,现报道房颤伴右上肢动脉栓塞1例如下:


病史

  患者女性,53岁,因右上肢疼痛、感觉丧失5小时入院。患者5小时前无明显诱因下出现右上肢疼痛、感觉丧失,伴心悸、出汗,来我院就诊,行右上肢血管彩超提示右侧锁骨下动脉低回声实性充填,考虑急性动脉栓塞,为了进一步治疗,拟“急性动脉栓塞”收入我科。


  既往病史:发现“风湿性心脏病、二尖瓣中度狭窄、心房颤动”1月,服用美托洛尔缓释片、华法林治疗。查体:体温36.3℃,脉搏70次/分,呼吸20次/分,血压110/70mmHg,肺部未见异常,心界无扩大,心率130次/分,心律绝对不齐,第一心音强弱不等,心尖部可闻及舒张期杂音3/6级,右上肢皮肤凉,桡动脉及肱动脉未触及搏动。


介入手术过程

  于右股动脉鞘置入6F猪尾管在主动脉弓造影,显示右锁骨下动脉未见闭塞;将6FJR3.5指引造影导管送至右锁骨下动脉造影,见腋动脉远段闭塞,改送入6FJR3.5指引导管至闭塞近段血管,送入Runthrough导丝至肱动脉远端,沿导丝送入Rebirth血栓抽吸导管至闭塞处反复抽吸,可回吸到少量血栓;造影见腋动脉至肱动脉近中段显影,无明显狭窄;肱动脉远端肘关节段闭塞,以血栓抽吸导管至闭塞处反复抽吸,未回吸到明显血栓,无前向血流,然后送入Maverick4.0×15mm非顺应性球囊在闭塞处,以8-18atm×30-180秒反复扩张,并以8万单位尿激酶导管内注射,反复注入硝酸甘油,最后显示肱动脉再通。(图1、图2)


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图1. 术前造影:腋动脉及肱动脉远端闭塞


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图2. 术后造影:腋动脉及肱动脉远端闭塞已再通


讨论

  根据统计分析,心房颤动患者动脉栓塞多见下肢,最常见的是股动脉,其次是髂动脉和腹主动脉分叉,上肢动脉有3/4发生于肱动脉,腹腔内脏动脉也能发生,最常见是肠系膜动脉栓塞引起的小肠坏死。


  动脉栓塞临床表现如下:


  1 无脉:触摸不到栓塞部位以下的动脉脉搏;


  2. 疼痛:栓塞部位出现突发而剧烈的疼痛;


  3. 苍白:栓塞部位以下组织颜色呈蜡白色;


  4. 感觉异常:出现皮肤的麻痹、感觉异常以及皮肤的麻痹、感觉减退;


  5. 运动障碍:表现为肌肉僵硬、坏死,不能活动。



  该患者入院后临床症状表现:右上肢触不到脉搏、疼痛、皮肤温度凉、感觉减退、不能活动,几乎全部具备上述表现,术前造影也证实右上肢动脉栓塞(见图1)。


  房颤发作时或房颤转为窦律的前10天内心房血栓较易脱落,导致血栓栓塞[1]。McBane等[2]研究表明“较大的栓子”更易导致周围动脉栓塞而不是脑栓塞,这些血栓的直径一般超过1.0cm,颈动脉管的口径阻止了这些较大栓子到达脑部血管;免疫组化学研究证实较小且富含血小板的血栓比较容易形成脑栓塞[3],体积较大结构复杂的血栓更有可能导致周围动脉栓塞[4]。 


  目前周围动脉栓塞的治疗包括以下方面[5]:①药物治疗,动脉栓塞包括溶栓治疗(一般发病后48-72小时最佳,尿激酶50-100万单位/天)、抗凝治疗(全身肝素化3-5天,随后口服抗凝剂3-6个月)及应用血管扩张剂等,此例患者入院后予低分子肝素抗凝、阿司匹林及氯吡格雷抗血小板、尿激酶溶栓,但疗效欠佳,患者疼痛呈进行性加剧,与患者家属沟通后,从而采取介入治疗。②介入治疗,包括Fogarty球囊导管取栓术、介入下溶栓术等;此例患者术中使用球囊扩张动脉、血栓抽吸以及术中尿激酶溶栓治疗,复查造影提示血管已通(见图2),术后患者右上肢体疼痛较轻明显缓解、可触及脉搏、皮肤温度回升。③外科手术,如果栓塞病变时间过长,组织器官可出现坏死,考虑行截肢术、坏死肠段切除术等。


  综上所述,对急性动脉栓塞患者入院后予药物保守治疗不佳的情况下,应尽早积极采取介入治疗,可避免外科截肢,临床疗效显著。


  来源:门诊新视野 


    2020/4/23 18:32:16     访问数:63
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