尖端扭转型室性心动过速与多形性室性心动过速的鉴别及处理

作者:罗江滢[1] 贺鹏康[1] 严干新[2] 吴林[1] 
单位:北京大学第一医院[1]
Lankenau Medical Center[2]

  多形性室性心动过速(polymorphic ventriculartachycardia,PMVT)是QRS波群形态在1个或多个导联发生变化,R?R间期不等的一类快速性室性心律失常,心室率通常为200~350次/min,临床表现多样,根据持续时间不同可出现乏力、晕厥、意识丧失或阿斯综合征,也可恶化为心室颤动致患者死亡[1]。临床上根据PMVT发作前后QTc间期是否延长及其与PMVT发作的相关性,将广义的PMVT分为两类:(1)发作前后伴有QTc 间期延长,且QTc 间期延长与室性心动过速发作相关者称为尖端扭转型室性心动过速(torsades de pointes,TdP);(2)QTc间期不延长或仅轻度延长,但QTc间期延长与PMVT发作不相关者称为非长QT依赖性PMVT。由于TdP和非长QT依赖性PMVT的心电图均可表现为尖端扭转图形,部分非长QT依赖性PMVT可伴有QTc间期的轻度延长(但QTc间期延长并不与PMVT发作相关),部分非长QT 依赖性PMVT 在使用Ⅲ类抗心律失常药物后出现 QTc 间期延长而 PMVT 尚未纠正等临床现状,两者的鉴别及处理存在困难。


一、TdP


  TdP是1966年由法国临床电生理学家Dessertenne首先在1例有间歇性、完全性房室传导阻滞、QTc间期延长伴反复晕厥的80岁女性患者中记录并做报道[2],属于PMVT 的一种特殊类型。其发生于遗传性 LQTS(cLQTS)或获得性LQTS(aLQTS)患者,临床表现多样,具有一定自限性,但也可恶化为心室颤动,危及患者生命。典型的心电图表现为QRS 波电轴每隔 5~15 个搏动周期即围绕等电位线翻转1次,呈现尖端扭转图形(图1)。


图片1.jpg


图 1 药物性长 QT 综合征及尖端扭转性室性心动过速(TdP)心电图(患者女,52岁。因“间断心悸4年,加重1 d”入院,入院诊断心房颤动、心功能不全,无电解质紊乱及冠心病,基础 QTc 447 ms。予伊布利特行药物转复期间反复发作 TdP,TdP 发作前 QTc 明显延长,由“短?长?短”周期诱发,可自行终止或经电转复后终止,予补钾、补镁及异丙肾上腺素治疗后未再发作TdP,监测心电图提示QTc明显延长570 ms)


  (一)发病机制

  TdP 的发病机制尚不清楚,一般认为是触发激动和折返环路的共同参与。任何造成内向除极电流(如INa或ICa)增大或外向复极电流(多种IK)减小的因素,包括基因突变、药物、电解质紊乱、心力衰竭等,均可造成QTc间期显著不均一延长,其一方面导致心室复极离散度增大,形成折返环路的基础,另一方面可致细胞内钙超载,诱发EAD,触发室性期前收缩,其在病变心肌内的传导可出现单向阻滞,从而触发并维持TdP的发生[3]。


  (二)临床特点

  1. 好发人群:TdP 发生于 cLQTS 或 aLQTS,后者常见。(1)cLQTS:是基因突变导致离子通道或其相关调节蛋白功能异常,导致内向除极电流增大或外向复极电流减小,复极时间延迟的一组临床综合征。根据突变基因公认的类型有16型,其中LQT1、LQT2和LQT3占90%以上[4]。(2)aLQTS: 较cLQTS常见,病因包括延长QTc间期的药物(如Ⅰ类和Ⅲ类抗心律失常药、抗组胺药、大环内酯类抗生素、精神药物、胃和膀胱平滑肌动力药及利尿剂等),代谢异常(如电解质紊乱、甲状腺功能减退症等),缓慢型心律失常(如窦房结功能障碍、二度或三度房室传导阻滞等),心肌梗死,应激性心肌病等[5]。存在携带 LQTS 相关突变基因的亚临床 QTc 间期延长者,或存在一些特定基因多型性者,平时心电图QTc可以正常,但对延长QTc的药物有异常增高的敏感性,应用药物时可能发生显著的QTc延长并引起TdP发作。


  2.预警信号:某些心电图征象提示TdP高风险,临床上应密切监测,高度警惕,及早采取预防及干预措施。(1)QTc间期延长:2010年发表的美国院内TdP防治建议[6]中,推荐QTc正常上限值男性为470 ms,女性为480 ms,随着QTc间期延长,TdP 的发生风险显著增高,≥500 ms 为高危,≥600 ms 为极高危[7]。QTc 延长幅度每增加 10 ms,TdP 风险呈指数式增高5%~7%。但就具体患者而言,目前尚无法确定预测TdP发生的QTc的具体阈值。(2)T?U波形态明显异常:包括 T 波低平或双向、T 波切迹、T 波宽大倒置、U 波高大、T?U波融合等,研究发现T波波峰到终末(Tp?Te)的间期延长可增加TdP的发生风险。长间歇后出现显著的QTc间期延长和T?U形态异常是发生TdP的强预警信号[6]。(3)T波电交替:罕见,但预警价值高,发生机制与细胞内钙离子浓度的周期性变化有关[8]。


  3.心电图表现:(1)常由“短?长?短”周期诱发:室性早搏后长间歇或高度房室传导阻滞、严重窦性心律失常、窦性停搏所致长间歇,可进一步延长QTc间期,其后室性早搏易诱发 TdP,称为“慢频率依赖性”或“间歇依赖性”,多见于aLQTS患者[5]。部分cLQTS患者在运动、情绪激动或声音刺激等情况下可直接由室性早搏触发TdP,呈“肾上腺素能依赖性”,多见于LQT1和LQT2。(2)尖端扭转图形:TdP的典型心电图表现为QRS波的尖端扭转图形。但临床需要注意的是:①由于PMVT 发作时不同折返途径的 QRS电轴的向量方向不同,尖端扭转图形可仅见于部分心电图导联;②当心动过速持续时间短,每阵发作仅包含数个QRS波群时,尖端扭转的特征可不明显。因此,对怀疑TdP的患者应争取行12导联或多导联心电图同步描记[1]。但是,尖端扭转图形并非TdP所特有,也可见于非长QT依赖性PMVT如短联律间期室性早搏触发的PMVT[9]。(3)发作呈一定自限性:QTc间期延长在 TdP 的触发及维持中起关键作用,当 TdP 发作时,快速增加的心室率可以纠正原有的QTc间期延长和复极不均一性,使心动过速自行终止,故 TdP 多呈一定自限性,常反复发作。


  (三)治疗方法

  包括TdP的紧急治疗和LQTS的长程管理。


  1.TdP 的紧急治疗[6]:常伴有血流动力学不稳定,需要立即非同步直流电复律;血流动力学较稳定的TdP患者可在密切监测生命体征的前提下短暂试用药物治疗。(1)静脉应用镁剂:是TdP发作时的一线治疗措施,具有操作简单、疗效肯定、不良作用少等优点。成人的标准使用方案是静脉给予负荷量硫酸镁2 g(心脏骤停患者1~2 min输完,无心脏骤停的患者 15 min 输完),部分患者还需以 3~20 mg/min的速度连续输注。儿童负荷量为25~50 mg/kg,关于儿童静脉维持剂量,尚无数据发表。推荐维持血镁浓度在正常高值以减少TdP 复发。(2)心率调控:增快心率可缩短QTc 间期,可能终止TdP发作,尤其适用于“慢频率依赖性”或“间歇依赖性”的TdP患者,当静脉补镁治疗无效时可试用。包括临时超速起搏及异丙肾上腺素等,后者多用于临时起搏准备期或不能起搏者,对“肾上腺素能依赖性”TdP患者可能加重电风暴。(3)Ⅰb类抗心律失常药:可缩短动作电位时程,并可能有直接抗心律失常作用,适用于心律失常发作时的急性治疗。(4)补钾:低钾血症是 aLQTS 合并TdP 的常见诱因,应积极纠正,维持血钾4.5~5.0 mmol/L 可减少TdP复发,对基线血清钾浓度正常患者,静脉补钾也可能获益。


  2. LQTS 的长程管理:(1)生活方式干预:不同类型cLQTS患者发作TdP的诱因不同,LQT1患者应避免游泳和过度运动,LQT2患者应避免情绪及声音刺激,如闹铃、手机铃声、婴儿哭声刺激等,LQT3患者在休息和睡眠中发生心律失常的风险最高,而在运动状态下发生风险小[10]。谨慎用药,避免电解质紊乱、心肌缺血等可能引起QTc间期延长的继发因素。(2)β受体阻滞剂:治疗cLQTS的一线用药,对LQT1 疗效最佳,LQT2 次之,LQT3 最差。主要作用机制是降低心脏对儿茶酚胺的敏感性,但不具备直接抗心律失常作用,且存在减慢心率而延长QTc间期的可能。关于不同类型β受体阻滞剂之间的疗效差异尚缺乏随机对照研究的证实,但学界普遍认为纳多洛尔为首选,其次是普萘洛尔,美托洛尔对各型LQTS疗效均较差[11]。(3)左心交感神经去除术:通过外科手术减弱交感神经对心脏的支配作用,主要用于β受体阻滞剂不耐受或效果欠佳、拒绝植入埋藏式心律转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)或存在ICD禁忌证的患者,有研究显示左心交感神经去除术预防SCD效果与ICD相当,但因技术原因尚未广泛应用[12]。 (4)ICD:用于有心脏骤停病史、充分药物治疗后仍发作晕厥、QTc间期显著延长(≥550 ms)、明显的T波电交替等高危患者,减少猝死的疗效确实,但在包括儿童在内的患者中接受度差;部分患者因精神紧张和放电刺激,可能加重TdP发作甚至引起电风暴[13]。(5)靶向治疗:针对离子通道的靶向治疗是目前的研究热点。美西律对晚钠电流具有一定的选择性抑制作用,可用于LQT3患者,对其他LQTS如LQT2和LQT8等可能也有一定疗效[14];新型选择性晚钠电流抑制剂可缩短 QTc 间期,并有直接的抗心律失常作用,推荐用于LQT3的治疗,但对少数LQT3基因型(如M1652R等)可能疗效不佳[15]。


二、非长QT依赖性PMVT


  非长QT依赖性PMVT指PMVT发作前后QTc间期正常或轻度延长,但QTc间期延长与室性心动过速发作不相关。


  常见病因包括:(1)器质性心脏病:如缺血性心脏病、应激性心肌病、左室致密化不全心肌病、致心律失常性右室心肌病等;(2)遗传性心律失常:如特发性 PMVT、短 QT 综合征、Brugada 综合征、早复极综合征和儿茶酚胺敏感性 PMVT等。其中,缺血性心脏病最常见[16]。


  (一)发病机制

  因基础病的类型不同差别极大。缺血性PMVT与急性心肌缺血导致儿茶酚胺超敏感性,细胞内钾离子蓄积、酸中毒及腺苷蓄积等引起的电化学不稳定性及ATP敏感性钾离子通道(KATP)激活、晚钠电流(INaL)增大等电重构引起心室复极离散度增加等相关[17];其他器质性心脏病发生 PMVT常与心肌脂肪替代或纤维化等造成的多发折返机制相关;J波综合征引起的PMVT与2相折返相关;儿茶酚胺敏感性PMVT引起双向性室性心动过速与心动过速交替起源于不同束支区域相关。


  (二)临床特点

  1. 缺血性 PMVT 的心电图表现(图 2):Wolfe 等[18]研究发现院内急性心肌梗死患者中缺血性 PMVT 的发生率为2%,其常见于急性心肌梗死的超急性期,发作前后可伴心肌缺血相关症状或ST?T改变,QTc间期不延长或轻度延长,常由极短联律间期(≤300 ms)的期前收缩(即R on T 现象)触发,呈快频率依赖性[19]。


图片2.jpg


图2 缺血性多形性室性心动过速心电图(PMVT)(患者男,48 岁,急性心肌梗死,心电图记录到 PMVT,予胺碘酮治疗后PMVT发作明显减少,但监测QTc间期逐渐延长,接班医生误诊为TdP并停用胺碘酮,导致患者再次发作PMVT电风暴,最终心室颤动死亡)


  2. 伴 QTc 间期延长的缺血性 PMVT:QTc 间期延长在ACS 患者中并不少见,发生率为 19%~60%,但多为一过性改变,在病程的第2~11天达峰,之后逐渐下降[17],与心肌细胞急性缺血及水肿造成离子通道功能异常、复极时间延长有关,随心肌细胞功能恢复而快速好转,此时与TdP的鉴别较为困难。此外,使用静脉胺碘酮进行治疗时,可能PMVT尚未获充分控制而伴QTc间期继发延长,此时易误诊为TdP而停用胺碘酮造成严重后果,故临床医生在使用胺碘酮时,除观察QTc间期改变之外,更要注意心律失常对治疗的反应,作出尽可能正确的诊断,并给予相应治疗。


  (三)治疗方法

  血流动力学不稳定的患者,立即予直流电复律治疗。血流动力学稳定的患者,给予原发病相应治疗、抗心律失常药物、射频消融术及 ICD 等。研究显示,补镁、超速起搏、Ⅰ类抗心律失常药这些针对TdP的治疗对非长QT依赖性PMVT的疗效差或无效[16]。


  1.原发病治疗:缺血性PMVT的首要治疗手段是血运重建,可能减少心律失常的复发及避免过度使用抗心律失常药物。


  2. 抗心律失常药物:对缺血性 PMVT,β 受体阻滞剂疗效较好,胺碘酮可有效地终止心律失常的发生;对无严重器质性心脏病患者,其他Ⅲ类抗心律失常药如索他洛尔可能有效;维拉帕米有一定疗效,但可能恶化患者的血流动力学。


  需强调的是,在胺碘酮用药过程中要严密观察QTc间期和心律失常的发生情况,不可轻易因为QTc间期偏长而停用胺碘酮等可能有效的药物;也更应该避免对TdP患者应用胺碘酮造成心律失常加重甚至电风暴。


  3.射频消融术:对反复发作PMVT或心室颤动的患者,如果其对抗心律失常药物不耐受,异位起搏点相对固定时,可考虑射频消融术,但疗效不理想,且操作困难,复发率高。Brugada综合征患者对右心室流出道心外膜进行基质消融,可能改善Brugada心电图表现及减少心律失常的发生。射频消融术需在经验丰富的中心进行。


  4.ICD:可有效降低心脏性猝死风险。


三、TdP与非长QT依赖性PMVT的鉴别要点


  应注意区分两者的临床特征,严密观察治疗反应,及时作出诊断及治疗上的调整。二者鉴别要点见表1。


图片3.jpg


  PMVT是一类恶性室性心律失常,容易造成血流动力学异常、晕厥和死亡。TdP和非长QT依赖性PMVT在病因、发病机制、发病前后的心电图表现、发作特点及治疗方法上均存在明显不同,结合临床特征的鉴别诊断与合理的处理可改善患者的预后。


参考文献:略


    2020/4/22 15:34:28     访问数:215
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏