严重脑卒中合并多种慢性病的老年患者麻醉1例

作者:吕文远[1] 荣菲[1] 吴伟国[1] 周海鹏[1] 汤文喜[1] 周金锋[1] 李建军[2] 
单位:山东大学齐鲁医院青岛院区[1]
齐鲁医院青岛院区[2]

1.患者资料

  患者,男,69岁,身高168 cm,体质量80kg,因“上腹痛半年”,以“胃癌”入院。患者一般情况差,平日生活不能自理,既往高血压病史20余年,糖尿病病史10余年,冠心病病史6年,具体控制情况不详。脑梗死病史10余年。

 

  查体:神志清,精神可,右侧鼻唇沟浅,伸舌右偏,余颅神经(-)。右上肢肌力0级,右下肢肌力4级,右侧肢体肌张力增高,左侧肌力、肌张力正常。床旁憋气试验22s。颈部超声示双侧颈动脉硬化并斑块形成、左侧颈内动脉闭塞、右侧椎动脉探查欠清,TCD示:多发脑血管狭窄及闭塞可能。颅脑CT示:脑内多发腔隙性脑梗死,左侧颞顶叶软化灶。

 

  颅脑MRI(图1)示左侧额、颞叶脑软化灶,脑内多发缺血变性灶。脑动脉MRA示:脑动脉硬化并多发狭窄,左侧颈内动脉全程闭塞可能性大。颈动脉MRI血管增强成像(图2)示:颈动脉重度硬化并多发狭窄,左侧颈内动脉闭塞可能性大。肺功能示:轻度混合型通气功能障碍。


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图1 颅脑MRI


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图2 颈动脉MRI血管增强成像

 

  心电图示:窦性心律,多导T波双向。心脏彩超示:左室射血分数64%。患者拟在静吸复合全身麻醉+神经阻滞下行腹腔镜下胃癌根治术。入室后,常规监测患者无创血压(NIBP)、心率(HR)以及脉搏血氧饱和度(SpO2),血压(BP)165/78mmHg,HR65次/min,SpO2 96%,同时监测患者脑氧饱和度(ScO2),左侧ScO2 56%,右侧ScO2 58%。局部麻醉下行左桡动脉置管,行有创动脉压力及LIDCO连续心排监测。

 

  静脉快速诱导给予患者丙泊酚90mg,舒芬太尼20μg,顺式阿曲库铵20mg,地塞米松5mg,利多卡因40mg,诱导过程中,同时给予甲氧明5μg/(kg·min)持续泵入。诱导过程顺利,患者循环状况无明显变化,行双侧腹直肌后鞘神经阻滞,给予0.375%罗哌卡因40mL。麻醉维持过程中,给予七氟醚1.5%吸入,瑞芬太尼0.1μg/(kg·min)泵入,输液加温仪持续加温至38℃,同时持续监测患者有创动脉压力,SpO2、心电监护、体温、脑电双频谱指数(BIS)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、双侧ScO2。

 

  术中患者有创动脉压力维持在140~160/60~80mmHg,双侧ScO2维持在60%以上,BIS监测指数维持在40~50之间,给连续心排监测无异常,体温维持在35.5~36.5℃,PETCO2维持在36~40mmHg之间。手术结束前30min,给予患者5mg羟考酮。术后镇痛泵给予20mg羟考酮与生理盐水配制100mL。手术历时190min,术中出血150mL,尿量1000mL,输液乳酸林格液1600mL、羟乙基淀粉500mL,入PACU后观察70min,生命体征平稳,出现一过性躁动,考虑为药物代谢不完全、导尿管刺激等所致。对症处理后患者一般情况好,带术后镇痛泵安返病房。患者离室steward评分6分。术后第10天顺利出院。

 

2.讨论

  脑卒中是世界范围内仅次于冠心病与癌症的第3位死亡原因,目前是在我国致残率第一、致死率第二的高发疾病,给家庭和社会带来沉重的经济负担。随着人们生活水平提高,预期寿命延长,越来越多高龄患者接受手术,这对麻醉科的发展和围术期安全带来挑战。本病例为严重的脆弱脑功能患者,合并症多,病情复杂严重,手术范围大,围术期再次出现脑栓塞风险极高,麻醉风险极大。如处理不当,围术期再次发生严重心脑血管意外,则对患者造成二次打击,后果非常严重。因此,在临床工作中,如何处理此类患者,掌握麻醉要点,显得极为重要。

 

  2.1术前访视与评估

  该类患者术前访视与评估是行麻醉前至关重要的一步。因合并症多,需要客观评价老年患者对麻醉手术的耐受能力,重点评估患者的心肺脑功能,对患者的术前准备提出建议,包括是否需要进一步完善检查、调整用药方案、功能锻炼甚至延迟手术麻醉,在条件允许的情况下尽可能地提高患者对麻醉手术的耐受力,降低围术期并发症和死亡风险。

 

  2.2术中麻醉管理分析


  2.2.1术中监护

  脆弱脑功能患者除常规监测外,建议行有创动脉压力监测、BIS、ScO2监测。有创动脉压力监测可以实时观察患者循环状态,同时方便行血气分析,对患者的氧合、电解质、酸碱平衡等情况进行动态监测。老年患者对麻醉药物敏感,其用量偏少,但是仍需维持足够的麻醉深度。麻醉过浅可以导致患者术中知晓,也会引起BP、HR剧烈波动,导致严重的心脑血管意外。而过度镇静可导致患者苏醒延迟,血流动力学不稳定等。

 

  有研究表明,BIS监测用于老年腹腔镜手术患者,能减少麻醉用药,缩短苏醒时间及拔管时间,降低术后认知功能障碍发生率。ScO2监测可客观的反应患者脑血流的变化情况,及时发现问题。当ScO2下降超过20%时,就需要警惕术中发生脑卒中的可能。

 

  2.2.2术中管理要点

  脆弱脑功能患者术中管理首先为脑血流的维持。容量是围术期保证脆弱脑功能患者安全的基础。行胃肠道手术的患者,常常因为禁饮禁食、胃肠道准备、胃肠道症状等,导致血容量减少,加之麻醉诱导后血管扩张,加重患者容量不足。老年患者因高血压、糖尿病等影响,动脉弹性下降,脑血流调节能力受限,脑部血管出现痉挛到硬化等改变。而容量在其脑血管的灌注方面发挥重要作用。

 

  本病例患者脑血管条件极差,血压调控极度依赖容量。容量不足可导致脑组织灌注不足,极易引发新的栓塞及脑缺血。应用LIDCO心功能监测来指导液体的输入,同时监测心功能,保证患者足够的血容量,避免恶性事件的发生。术中管理其次在于维持循环的稳定,特别是避免持续低血压导致新发脑梗死。

 

  目前对于该类患者血压的调控,建议维持在较高水平(在基础血压的0~+20%水平),有文献报导,与较低水平的血压控制相比,术中维持偏高的血压可明显改善患者预后。这主要因该类患者血流量依赖于血压,较高水平的血压可以保证脑组织有充足的血液灌注。呼气末二氧化碳水平可以影响脑血流,在手术过程中,应当避免过度通气,轻度的高碳酸血症是被允许的,这可以增加脑血流量。

 

  对于行开腹等大手术的患者,因术后疼痛感明显,建议行多模式镇痛。多模式镇痛其作用机制各有不同,可达到互补的作用。超声引导下的神经阻滞是目前麻醉学热点之一,具有镇痛效果好,对呼吸循环影响小等特点,特别适用于合并其他疾病、一般情况较差的老年患者。该患者应用超声引导下双侧腹直肌后鞘神经阻滞和阿片类药物进行联合镇痛。考虑非甾体类药物有增加心血管事件发生的风险,该病例并未进行应用。

 

  在这个病例麻醉过程中,我们选择羟考酮作为术后镇痛的主要药物,这主要是羟考酮能更好的减轻内脏痛。多模式镇痛与加速康复外科息息相关,它可以促进患者早期活动,早期康复,提高患者舒适度。患者经过术中严密管理,手术麻醉顺利,术后安返病房,并未出现严重并发症。但随着我国进入老龄化社会,我们麻醉医生将面临越来越多的挑战。脑卒中患者进行手术麻醉时,更应该考虑患者全身状况,多方位考虑,术中采用合理的麻醉策略和特殊监测技术,做到合理的容量,平稳的循环,舒适的镇痛,避免脑卒中的发生。这就要求我们及时更新麻醉前沿知识,丰富自己的知识结构框架,为患者提供更加安全、舒适的麻醉。

 

  来源:吕文远,荣菲,吴伟国,周海鹏,汤文喜,周金锋,李建军.严重脑卒中合并多种慢性病的老年患者麻醉1例[J].麻醉安全与质控,2019(02):103-105.


    2020/4/20 16:01:53     访问数:63
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