左主干病变的华山论剑

作者:庞洁[1] 丁亚辉[1] 
单位:浙江省人民医院[1]

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背景:

  左主干病变患者由于存在大面积心肌缺血风险而预后不良。使用药物洗脱支架(DES)的经皮冠状动脉介入治疗(PCI)已成为某些左主干病变可接受的治疗方法。目前在这些患者中,尚缺乏PCI和冠状动脉旁路移植术(CABG)长期数据的比较。EXCEL试验在解剖复杂度低或中等的左主干版本患者中,对比了雅培XIENCE支架(依维莫司药物洗脱支架)与CABG对左主干血运重建的有效性。在中位3年的随访中,PCI组在死亡、中风或心肌梗死的主要终点事件不劣于CABG组。尽管PCI组术后30天内的不良事件发生率较低,但CABG组术后30天至3年的不良事件较少。为了进一步评估PCI与CABG的长期疗效,本文报告了该试验的5年随访结果。


方法:

  研究随机分配1905例左主干病变患者,接受依维莫司洗脱支架(948例)或CABG(957例)。主要复合终点是死亡、中风、心肌梗死。次要复合终点是死亡、中风、心肌梗死或缺血驱动的血管重建。


入组标准:

  左主干狭窄70%或以上;左主干狭窄在50-70%但通过无创或有创检查血流动力学影响显著,并通过心脏组专家评估入选资格;解剖复杂度低或中等的左冠状动脉主干病变,SYNTAX评分<32分。


结果:

  在5年时,PCI组22.0%的患者和CABG组19.2%的患者发生了主要终点事件(95%CI,-0.9~6.5)。PCI组全因死亡率高于CABG组(分别为13.0%、9.9%;95%CI,0.2~6.1)。PCI组和CABG组的心血管死亡(分别为5.0%、4.5%;95%CI,-1.4~2.5)和心肌梗死(分别为10.6%、9.1%;95%CI,-1.3~4.2)的发生率无显著性差异。与冠状动脉搭桥术(CABG)相比,PCI术后所有脑血管事件的发生率较低(分别为3.3%、5.2%;95%CI,-3.8~0),尽两组之间卒中的发生率没有显著差异(分别为2.9%、3.7%;95%CI,-2.4~0.9)。PCI术后缺血驱动的血管重建比CABG术后更为频繁(分别为16.9%、10.0%;95%CI,3.7~10.0)


  主要终点的风险比在0~30天(危险比0.61;95%CI,0.42~0.88)、30天~1年(危险比1.07;95%CI,0.68~1.70)和1~5年(危险比1.61;95%CI,1.23~2.12)有所不同。


  次要终点的风险比在0~30天(危险比0.57;95%CI,0.40~0.82)、30天~1年(危险比1.48;95%CI,1.05~2.07)和1~5年(危险比1.74;95%CI,1.38~2.18)有所不同。


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表1:五年主要和次要终点


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图1:五年随访中,主要和次要复合终点首次事件曲线


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表2:主要和次要终点的三个截点


结论:

  在解剖结构复杂度低或中等的左冠状动脉主干病变患者中,PCI和CABG在5年死亡、中风或心肌梗死的综合预后率方面没有显著差异。


之江心学评述:

  左主干病变是冠脉病变中风险最高的一种,早年处理左主干病变的策略会更倾向于CABG。


  对IRIS MAIN和ASAN研究的数据分析发现,过去20年左主干血运重建时PCI所占比例呈增加趋势。而且随着时间推移,与PCI相比,CABG降低主要不良心脑血管事件的优势已不复存在,且PCI在降低死亡率方面优势日渐凸显。其中MAIN COMPARE注册研究显示,与CABG相比,药物洗脱支架(DES)治疗左主干病变的死亡/心肌梗死/卒中的复合终点及死亡风险无差异,但靶血管血运重建风险更低;SYNTAX研究左主干亚组分析5年随访结果显示,与CABG相比,TAXUS支架PCI的死亡、心肌梗死、卒中及再次血运重建的复合终点风险无差异;PRECOMBAT研究发现,与CABG相比,采用Cypher支架行PCI的死亡、心肌梗死、卒中及靶血管血运重建风险无差异。


  对SYNTAX研究、BEST研究及PRECOMBAT研究的荟萃分析显示,与CABG相比,PCI治疗左主干病变的死亡、心肌梗死及卒中的复合终点无差异。但对于单纯左主干病变患者或是仅合并其他一支血管病变的左主干病变患者,与CABG相比,PCI有助于降低全因死亡率(4.4% vs. 10.9%)。


  回顾既往相关研究数据可见,对于特定左主干病变患者,与CABG相比,PCI可能生存获益更好。而EXCEL研究进一步证明了这种观点。


参考文献:略


    2020/4/15 17:36:05     访问数:48
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