代谢手术的去BMI中心化及多因素综合评估

  应用代谢手术干预和治疗肥胖糖尿病及相关代谢合并症已被证明是有效的。体质量指数(body mass index,BMI)作为一种主要参考指标,被普遍用于肥胖症诊断和分级,BMI同时也是选择代谢手术的重要既定依据。从指南及术后疗效角度来说,BMI阈值的确定是已肯定的高级别临床证据的表现,不仅手术指征,甚至对于疗效判定,均需高度重视对BMI切点的正确把握。


  2019年新的2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)综合管理指南[1]已由美国临床内分泌医师协会(AmericanAssociation of Clinical Endocrinologists,AACE)与美国内分泌学会(American College of Endocrinology position,ACE) 颁布,新版指南强调对于超重和肥胖的管理,应基于代谢并发症而非BMI为中心的管理模式。纵观代谢手术适应证的变迁,各大减重代谢指南中BMI数值的切点已趋向下降。作为代谢手术的评判指标之一,单一BMI因素存在一定的局限性。BMI本身并不能良好反映与疗效相关的脂肪分布情况及肥胖类型,也不能很好的预测代谢术后糖尿病的缓解程度。因此,单纯以BMI作为代谢手术的评价指标在临床上遭到了不小的质疑与挑战。近年来,针对如何良好预测代谢术后疗效的相关研究也在不断丰富。本文将重点阐述代谢手术应通过考虑各种因素来进行综合评价而非依赖BMI这单一指标。


一、BMI在代谢手术中的优势


  1. BMI与肥胖症

  肥胖症是指多因素导致的体重增加,表现为体内脂肪积聚过多或异常分布。BMI(kg/m2)的计算方法为“BMI(kg/m2)=Weight(kg)/(Height*Height)(m2)”,是目前应用最广泛的肥胖症诊断与分级的主要参考指标。

肥胖人群患心脑血管疾病、糖尿病等病和死亡的风险与其超重程度成正相关。相关研究表明[2],BMI每增加2 kg/m2,冠心病的患病风险增加15.4%,缺血性脑卒中患病风险增高18.8%;尤其当BMI≥24 kg/m2时,患心脑血管疾病、代谢性疾病的风险显著升高,严重威胁健康。


  代谢手术治疗肥胖及其并发症被证明是目前取得确切持久疗效的唯一方法。强有力的证据表明,减重手术可以有效控制BMI超过35 kg/m2的重度肥胖合并T2DM的患者[3]。对于治疗BMI为30~35 kg/m2的轻度肥胖伴T2DM患者,可以选择胃旁路手术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass,LRYGB)作为一种安全有效的代谢术式[4,5]。从长期疗效来看,多数研究发现,减重与血糖改善和代谢获益之间成正相关[6-9]。代谢术后体重减轻达15%意味着高达86%的糖尿病缓解率[10]。有效逆转代谢疾病及合并症的关键,则在于良好的减重效果的获得,以及低BMI状态的长期维持[11]。


  2. BMI与代谢手术

  BMI是选择代谢手术的重要依据。在代谢外科发展初期,以BMI为切点的代谢手术,标准简单、可行性高,这一点极大促进了代谢外科的发展与推广。研究表明BMI也是代谢术后疗效的主要评价要素[6,7]。


  从指南角度来说,BMI阈值的确定是已肯定的高级别临床证据的表现。从长期疗效来看,高BMI值与低BMI值个体的术后疗效具有明显差异,BMI值较低的个体的术后减去体重绝对值较低,而BMI较高的人术后通常减重更多[12]。


  因此,将BMI作为术前主要标准,可为代谢手术方式的选择提供依据,并简单预测手术疗效,同时可减少代谢术后尤其脱发、严重贫血等营养相关并发症等严重不良事件的发生,为代谢手术实施提供必要的安全保障。


二、BMI在代谢手术中的局限性


  1.BMI在代谢手术适应证中的重要性降低

  美国国立卫生研究院1991年的共识[13]首次提出将BMI作为主要的手术选择的参考标准,将手术对象限制在BMI>35kg/m2的重度肥胖人群中,并将BMI>40kg/m2作为接受减重手术的独立指标。这一共识推动了临床代谢手术适应证的规范与发展。此后亚太肥胖与代谢病外科协会、国际肥胖病联合会、美国代谢和减重外科学会等国际知名减重代谢相关学术组织发布的指南或共识均参考或延续以BMI为手术指征。由于人种的差异,欧洲国家及亚太地区均设定了各自的BMI基线,亚洲国家的BMI水平整体较低。我国于2003年建立了适用于中国肥胖人群的国内第一个BMI基线标准 [2]:BMI≥24kg/m2为超重,BMI≥28 kg/m2为肥胖。


  代谢手术适应证随着时代发展而不断变迁,在这一过程当中,国内外各种指南和共识逐步放宽了对BMI基线标准的限制。美国糖尿病学会基于严格的循证医学依据[3]于2016年颁布了关于代谢手术治疗 T2DM的指南,指出了BMI仍然是首要的手术指征,但建议将 BMI下限调整为30 kg/m2(亚洲患者的BMI下限调整为27.5 kg/m2),且高度重视心血管、代谢相关危险因素的充分评估。《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)》[14]也将BMI作为选择减重代谢手术的重要依据,BMI≥32.5 kg/m2为手术干预的独立指征;BMI为27.5~32.5 kg/m2的T2DM群体,可考虑手术治疗;对于部分BMI介于25.0到27.5 kg/m2的T2DM群体,手术开展需谨慎;对于BMI<25 kg/m2群体,不作为临床推广。《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2019)》[15]针对手术治疗25≤BMI<27.5kg/m2的T2DM群体的主要观点进行了更新,指出影像学检查及腰围测量结果如提示中心型肥胖,可通过多学科联合会诊详细评估,手术推荐等级可酌情提高。BMI数值的切点逐步呈下移趋势。


  2. BMI不能区分肥胖类型

  虽然体重减轻是代谢术后长期缓解的最有力判定因素之一,但手术后体重减轻的程度不足以在术前得到充分预测[12]。因为体重及起源于体重计算的BMI值不能很好地反映全身脂肪总量和异位脂肪沉积,它未将脂肪分布情况考虑在内,尤其在中国等以中心性肥胖为主的亚太区国家。体内脂肪分布情况是T2DM等代谢疾病及心血管疾病发生发展的重要预测因子[16],其中,内脏脂肪积聚导致的中心性肥胖人群较周围性肥胖人群更容易发生代谢及心血管合并症[17]。高内脏脂肪含量但皮下脂肪低的BMI正常范围人群,其心血管疾病发病率增高[18]。若为周围性肥胖人群,高BMI不一定能增加代谢疾病患病的风险。对于更好地估计腹部脂肪含量,腰围及腰臀比的测量、以及相关影像学检查等手段,较BMI更具应用价值。


  BMI作为主要评价标准,不能将与手术疗效更为密切的肥胖类型(中心性与周围性肥胖)区分开来。因此,BMI及体重权重不能过于高估。


  3. BMI预测糖尿病缓解效果一般

  BMI对预测糖尿病有重要的临床价值,以往多采用BMI作为预测糖尿病的主要指标,但实际临床预测效果一般。肥胖患者的术前BMI水平,并不能完全预测胃肠道手术对糖尿病预防、糖尿病缓解程度的获益,以及缓解后复发情况[19]。有关荟萃分析[22]以BMI为35 kg/m2为分界点,将94579例行代谢手术后的T2DM患者分为两组,比较其糖尿病缓解率,结果显示,两组之间的糖尿病缓解率并无明显统计学意义。有证据表明[21,22],T2DM患者术后代谢指标的改善与术前较短的糖尿病持续时间有关,即术前更充足的胰岛β细胞功能的保留。代谢术后糖尿病缓解程度更大程度上与葡萄糖稳态的改善有关,而非减重本身[19]。


  更有研究表明,手术的疗效与初始体重无绝对相关性,而可能与部分胃肠道的激素变化以及肠道微生物群的改变等因素有关[23,24]。


  胃中心假说[25,26]认为,胃大弯的切除或旷置,可通过减少引起其“下游”某特殊细胞及相应胃肠道激素的分泌,该特殊细胞存在于胃大弯侧,参与调节部分糖脂代谢过程,从而改善胰岛素抵抗,以此阻止或延缓代谢综合征的进展。在T2DM的发生发展中,肠道也可作为重要调节因子参与糖脂代谢。LRYGB术后致使肠道重构,肠上皮面积显著增加,包括GLP-1、PYY、GIP等在内的小肠内分泌细胞的数量、密度、功能等亦有不同程度的改变,并通过各自的表面受体,传递相关信号以提高机体对葡萄糖的获取与利用[27,28]。此外,代谢术后可引发肠道定植菌群的迅速改变。例如,糖尿病大鼠经十二指肠空肠旁路术术后,可见拟杆菌门、大肠杆菌的不同程度的降低,通过调节大肠杆菌产物脂多糖的含量调控机体的血糖稳态[29];高BMI人群肠道内多形拟杆菌浓度处于低水平,经代谢术后可见其有明显回升,并引起血清谷氨酸水平的明显降低[30],从而参与调节代谢术后的糖脂代谢。


  以上证据表明,BMI作为评价指标更多由于评估代谢手术减重效果,而在糖尿病缓解疗效无预测作用,其未能体现糖尿病的缓解情况。


三、从“减重手术”向“代谢手术”的转变


  传统的减重手术主要被认为是一种减少未来疾病风险的干预措施,以预防严重肥胖引起的代谢及心血管并发症,而不是一种治疗既定疾病的方法。


  近年来仅以BMI数值来特异性认定肥胖的诊断,在临床实践中面临不小的质疑与挑战。2014AACE与ACE颁布了肥胖诊断管理指南[31],强调肥胖症的诊断应以肥胖症相关并发症为中心,BMI不应是肥胖唯一判定标准。


  减重代谢手术治疗BMI>35kg/m2的糖尿病患者已被国内外指南所推荐,且疗效确切。而对于BMI<35 kg/m2的T2DM群体,减重代谢手术是否具有同样理想的疗效,T2DM的最佳BMI切点该如何确定?对于治疗BMI>30 kg/m2的T2DM患者,越来越多的研究证实,代谢手术是有效且安全的[32,33]。对于BMI水平整体偏低的亚洲糖尿病患者,甚至BMI低于28 kg/m2的超重伴T2DM人群,代谢术后一年短期随访结果回示也未见严重营养并发症[33]。而“减重手术”向“代谢手术”的更名[34],则强调了对于部分轻度肥胖甚至只是超重的较低BMI糖尿病患者,外科干预目的则在于治疗代谢疾病及缓解代谢并发症,而不再是传统意义上的减少体重、降低BMI。2019年,AACE和ACE则更新T2DM超重与肥胖综合管理[1],将焦点着重于以代谢并发症而非BMI为中心的管理模式。


  减重手术向代谢手术转变,其本身表明代谢手术不能只以BMI为准,更多应是体重、糖尿病、代谢综合征等多因素综合评估综合管理模式。


四、代谢手术术式选择及术后疗效预测的综合评价


  目前最常用的经典代谢手术方式为LRYGB及LSG,尤其LRYGB具有显著而持久的减重及改善代谢的作用,研究发现LRYGB术后血糖控制优于LSG及药物治疗[35],尤其手术目的主要为治疗T2DM及相关代谢综合征时,相对于LSG,LRYGB更值得推荐[36]。而考虑到LRYGB存在诸如手术相对复杂,旷置的大胃囊无法再做胃镜检查,不适用于胃癌家族史及反复胃溃疡人群等局限性,近年来,为提高疗效,袖状胃附加手术逐渐被接受。腹腔镜胃袖状切除联合胃空肠旁路术(laparoscopic sleeve gastrectomy plus side-to-side jejunoilealanatomosis,LSG + JJB)相对易行,研究显示LSG+JJB术后3年糖尿病完全缓解率与LRYGB无统计学差异,提示对于肥胖伴T2DM患者,LSG+JJB具备与LRYGB同样的理想疗效[37]。对于BMI<35 kg/m2病人,JJB术后1年糖尿病完全缓解率可达81.6%[38,39]。针对以缓解代谢合并症为主要目标的低BMI人群,JJB等附加手术短期效果显著,值得推荐。


  BMI是既定的选择代谢手术的重要依据,但相比BMI,腰围、腰臀比、腰围与身高的比值对于糖尿病的风险预测能力更优,男性以腰臀比最佳,女性以腰围、腰围身高比最佳[40]。而术前的胰岛素抵抗情况、空腹C-肽水平等因素也在不同程度上影响着代谢术后的获益。


  近年来有研究者针对代谢术后糖尿病缓解制定了风险预测模型,其中ABCD评分和DiaRem评分因具备多中心临床队列研究证据支持,受到普及推广。DiaRem评分[41]主要用来预测胃旁路术后T2DM的缓解,包括年龄、HbA1c、糖尿病用药情况以及胰岛素治疗情况这四个变量,范围为0-22分,分值越低,糖尿病完全缓解甚至逆转的可能性越大。ABCD评分[42]包括BMI、C-肽、T2DM持续时间以及年龄4个预测因子,范围为0-10分。行代谢手术需充分考虑T2DM病情,如病程长短、用药情况以及胰岛细胞功能的客观指标(如C-肽和HbA1c)等[43]。在临床实践中,ABCD评分简单、实用,适用范围广,且预测准确性高,值得推荐。简单实用的评分系统是去BMI中心化的表现。


五、小结与展望


  以BMI为评价指标保证了临床行代谢手术的安全性,但同时需充分考虑代谢相关综合因素,建议以BMI为基础联合胰岛细胞功能、腹围以及糖尿病病程长短等客观指标,全面评估患者代谢手术获益-风险比,尤其针对超重及轻度肥胖的严重糖尿病患者,其代谢手术相关临床及基础研究较少。对于BMI为27.5~30.0 kg/m2的T2DM人群,其能否从代谢手术中长期获益仍需大量临床一类证据支持。代谢手术不依赖于体重下降的抗糖尿病作用的具体机制亟需进一步研究探讨。去BMI中心化,多因素综合预测与疗效评估为未来方向。


参考文献:略


文章来源:中华肥胖与代谢病电子杂志


    2020/4/14 6:45:45     访问数:111
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