肥胖与牙周疾病间相关性研究进展

  随着经济水平发展,人民生活水平已大幅度提高,物质的极大丰富以及工作娱乐方式的改变,我国已成为世界上肥胖人数最多的国家,46%的成人和15%的未成年人处于超重或肥胖状态。肥胖已成为仅次于吸烟可预防致死性危险因素。根据2017年第四次全国流行病学调查结果,我国80%~90%的成人患有不同程度的牙周疾患。牙周疾病是成年人失牙的"头号杀手",它的长期慢性炎症作用不仅在口腔而且在全身系统多器官系统均留下大量的病理改变迹象,并因治疗过程复杂、根治困难而不受患者重视。肥胖引起的全身慢性炎症状态不仅与全身代谢性疾病相关,也与牙周炎的发生发展密切相关。肥胖与牙周炎之间的相关性机制包括:炎症细胞因子、体内微生物群落的改变、代谢综合症、氧化应激、基因调控等。本综述拟在探索肥胖与牙周炎间具体相关性机制,为个性化、多学科联合治疗肥胖与牙周炎疾病提供新思路。


一、肥胖——影响人类健康的代谢性疾病

  早在1997年,世界卫生组织(World Health Organization,WHO)将肥胖定义为疾病。肥胖目前被认为是脂肪组织增加导致的全身慢性炎症性疾病,病因包括遗传因素、慢性感染、昼夜节律改变等[1]。


  虽然大众都倾向于肥胖是一种状态而非疾病,肥胖仍是影响人类健康的危险疾病之一,并诱发诸多慢性疾病,包括高血压、高血脂、高血糖、脂肪肝、冠心病、动脉粥样硬化、甚至肿瘤等[2]。2016年,美国临床内分泌医师学会(American Academy of Clinical Endocrinologists,AACE)发布了肥胖治疗指南,将腰围和体质量指数(body mass index,BMI)共同作为肥胖诊断的金标准,并指出肥胖的诊断与治疗应基于BMI和伴发疾病[3]。目前国际上以BMI衡量肥胖程度,分别将27.5~34.9 kg/m2,35~39.9 kg/m2大于40 kg/m2定义为为I级、II级和III级肥胖[4]。中国成人BMI≥24 kg/m2为超重,BMI≥28 kg/m2为肥胖[2]。


  最近统计全球有将近6.04亿成人处于肥胖状态,每年至少有280万人死于超重或肥胖[1]。我国已成为世界上肥胖人数最多的国家,46%的成人和15%的未成年人处于超重或肥胖状态[5]。因此,治疗并预防肥胖对我国公共健康卫生事业有重要意义[6]。


  减肥药物治疗与饮食、生活方式改善的结合可以产生8%~10%的减重效果,随着腹腔镜胃肠手术的发展,利用手术方法减轻体重的效果更为显著,并且可以明显改善肥胖引起的并发症[7,8]。目前,研究肥胖的发生机制,并通过肠道激素、微生物治疗手段成为近年来研究热点。


二、牙周病的研究新进展

  牙周炎是人类最常见的慢性感染性疾病,是引起成年人牙齿丧失的主要原因之一,也是危害人类牙齿和全身健康的主要口腔疾病。从2010年起,牙周炎成为全球六大慢性疾病之一;美国疾病防控中心数据显示成年人牙周炎患病率47%[9,10]。根据2017年第4次全国流行病学调查结果,我国80%~90%的成人患有不同程度的牙周疾患。尤其中年人牙周健康仍有待提升,35~44岁居民中,口腔内牙石检出率为96.7%,牙龈出血检出率为87.4%,男性高于女性[11]。


  2018年,欧洲牙周病联合会(Euro-pean Federation of Periodontology,EFP)与美国牙周病学会达成一致性共识,将牙周疾病进行新分类,包括牙周炎、坏死性牙周病、反应全身疾病的牙周炎及其他影响牙周组织的状况,并首次将种植体周围炎纳入牙周疾病新分类中[12]。


  菌斑生物膜病原体包含牙龈卟啉单孢菌、密螺旋体、福赛斯坦纳菌等,是造成牙周炎的始动因子。此外,膜龈异常、创伤性合力,牙齿和修复体等因素促使牙周炎症的进展。临床表现为牙龈炎症、探诊出血、牙周袋形成、牙槽骨吸收、牙齿松动、移位、甚至脱落。牙周疾病目前的治疗方法主要是牙周基础治疗和修复治疗。牙周炎的慢性炎症不仅造成牙齿脱落,牙槽骨的吸收使缺失牙的修复较为困难,是现在口腔临床工作的难点。


  慢性牙周炎因其发展速度较慢,对于患者自身感觉症状不明显,在获得诊断和治疗之前已经存在了数年,它的长期慢性炎症作用不仅在口腔而且在全身系统多器官系统均留下大量的病理改变迹象,并因为治疗过程复杂、根治困难而不受患者重视。目前,已明确影响牙周病的病理改变的系统性疾病包括糖尿病、肥胖、骨质疏松、关节炎、情感压力及抑郁症[13]。最近已发现牙周炎的主要致病菌牙龈卟啉单胞菌可能导致阿尔兹海默症的发生。近年来,影响牙周组织的系统性疾病的研究为牙周炎及系统疾病的多学科联合治疗带来新思路,成为研究的热点。


三、肥胖与牙周炎相关性研究进展

  肥胖引起的全身慢性炎症状态不仅与全身代谢性疾病相关,也与牙周炎的发生发展密切相关。Chaffee & Weston发表的系统性评价和Meta分析明确了肥胖与牙周病的发展具有正相关,在年轻、女性及不抽烟患者中这种相关性更为明显;排除牙周炎的其它干扰因素,肥胖患者牙周炎发病率为正常人群的2~3倍[14,15]。余留牙齿的数目、牙周袋深度与BMI、脂肪含量和腰围呈明显相关性[16]。此外,肥胖患者的附着丧失程度显著增加,牙周病患者的BMI指数也更高。


  长期研究也证实了两者的相关性。巴西的一项横断面研究表明肥胖患者伴有更高的牙周炎风险。日本一项为期5年,对3590名个体进行追踪性研究发现牙周炎的进展程度与BMI指数呈线性相关[17]。美国一项针对1038名退伍军人的40年研究发现BMI、腰围、腰围-身高比可作为牙周炎进展的预示指标;体重增加更快的人,其牙周附着丧失程度更为严重[18]。此外,种植患者植体周围龈沟液中IL-1β检出量与患者腰围有明显相关性。肥胖患者的种植体周围探针深度和探针出血明显增加,龈沟液中的炎性因子IL-1β及IL-6明显升高[19]。


  肥胖与牙周炎间相关机制的研究也取得一定性突破。脂肪细胞在炎症调控中发挥重要作用,通过产生抗炎或促炎因子调控全身及口腔的炎症反应。在肥胖患者体内,促炎因子与抗炎因子表达失衡,从而形成慢性炎症状态。脂肪细胞可释放促炎细胞因子:IL-6,IL-1和肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor α,TNFα);脂肪因子:瘦素,脂联素,抵抗素和纤溶酶原激活剂、抑制剂1;其他细胞内信号:活性氧,直接影响牙周组织炎症的发病机理和进展[20]。研究表明肥胖患者体重减轻后,体内及龈沟液炎症因子水平明显降低。瘦素,由脂肪组织分泌,有抑制脂肪细胞合成,降低食欲并促进能量代谢的作用,有望成为扼制肥胖的靶点;更令人心喜的是,瘦素有抑制牙周炎、保护牙周组织的重要作用。


  肥胖往往伴随着体内微生物群落的改变,肥胖患者肠道微生物的改变直接影响食欲、小肠吸收能力、脂肪储存及免疫功能。超重或肥胖患者存在持续的炎症状态,调控牙周微环境及微生物的组成。肥胖与牙周致病菌的增加相关,尤其对于患有慢性牙周病的肥胖患者。牙周炎的主要致病菌福赛斯坦纳菌,在龈下生物膜中所占比例随着BMI的升高而增加[21]。研究发现伴有牙周病的肥胖女性相比于单纯患有牙周病女性,龈沟内牙龈卟啉单胞菌检出率明显升高[22]。利用有害新月形单胞菌可从一个健康群体中分辨出98.4%的超重女性。牙周炎也可通过改变菌群影响肥胖[23]。牙周致病菌通过代谢等作用引起全身炎症反应,从而导致肥胖的发生或加重。


  肥胖引起的代谢综合症如胰岛素抵抗、胰岛素敏感性和血脂异常是牙周疾病发病机制的重要因素[24]。其中,胰岛素抵抗与牙周病的发病情况和进展程度密切相关,直接影响牙周炎的重要指标,如附着丧失程度、牙周袋深度、出血指数等[25]。肥胖伴随胰岛素抵抗的患者比单纯肥胖患者的牙周炎程度更为严重。肥胖患者的胰岛素敏感性也发生改变,胰岛素敏感性降低,牙龈龈沟液中糖酵解产物增加并聚集,从而引起牙周组织的破坏[26]。同时,牙周炎引起的炎症反应也会影响胰岛素敏感性。此外,血脂异常也可能是肥胖和牙周炎的中间环节。牙周炎和肥胖会造成脂滴形态异常,肥胖伴随牙周炎患者通过治疗肥胖,其脂滴形态异常状况缓解。


  研究表明氧化应激与牙周炎的严重程度呈正相关,在肥胖机制中发挥重要作用。肥胖患有牙周炎患者相比于肥胖牙周健康患者的氧化应激程度明显增强[27,28]。活性氧导致的氧化应激可以调控胰岛素敏感性,引起肥胖患者的炎症状态[28]。


  基因调控也可能是两种疾病共同发生机制的因素之一,改变肥胖相关的microRNA调控牙周炎发生的目标靶基因。


四、小结与展望——多学科、个性化治疗肥胖及牙周炎

  虽然目前没有足够的证据来指导具体肥胖个体的治疗策略,临床医生不应仅限于BMI等衡量超重/肥胖的手段,而应遵循已知的循证医学和个性化医疗保健的原则,结合个体患者特征制定个性化的临床决策。需要将口腔作为身体一部分来看待。尤其牙周炎是一种常见的、可预防的、可治疗且治疗经济成本相对低的疾病,与口腔专科医生多学科综合治疗对于改善患者全身炎症状态以及疾病治疗有更好的效果。


  国家卫生健康委员会也越来越重视口腔预防保健及与全身健康的关系。从2016年至2019年的全国爱牙日主题一直以"口腔健康,全身健康"来呼吁全民加强口腔管理,重视口腔疾病的预防与治疗。口腔疾病与诸多种慢性疾病,包括肥胖、高血压、高血脂、高血糖、脂肪肝、冠心病、动脉粥样硬化、甚至肿瘤密切相关。这些疾病均是慢性感染疾病且病因复杂,共同危险因素可能是疾病相关性的关键因素,寻找其发病机制及共同治疗手段,通过多学科联合治疗及个性化治疗是此类疾病治疗的关键及方向。


参考文献:略


文章来源:中华肥胖与代谢病电子杂志


    2020/4/14 7:11:13     访问数:108
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