远程心电监测:临床作用的正确定位

作者:侯月梅[1] 
单位:上海市第六人民医院[1]

一. 远程医疗的发展趋势


  远程医疗涵盖远程医学检测、监护、咨询、急救、保健、诊断、治疗以及远程教育和管理等诸多方面。远程医疗可以弥补医疗服务资源相对紧缺和满足客户刚性需求,其核心是平衡潜在获益和拓展应用领域,重点是维系和优化医患关系和信息安全。


  远程医疗有便捷服务、随处可及、无处不在的优点,但我们也要清楚地认识到,远程医疗服务有其不及医院和诊疗中心的医疗服务项目不丰富、医疗技术资源不充实和患者资源短缺等弱项。


  美国ATA 主席在2016 年度会议提出远程医疗的发展趋势:淡化强调硬件技术,关注优化疾病管理和辅助诊疗实践。


  伴随着远程医疗临床实践的拓展,需要我们更进一步地意识到,远程医疗不应是复制现有医院服务模式和延伸专家会诊服务。


  远程医疗模式是一项悠久创新的临床实践,是改变和完善现有医疗服务的新的方式或可选择方案。是将医疗服务通过互联网或医疗远端站点、或居家场所,为那些不需要来门诊就诊的患者,提供专科会诊或咨询以及健康管理。


  远程医疗在改善医患交流、随访和居家疾病监护等方面有着独特的优势。遵循法规、资质审核、费用支付、个体化的服务质量等是远程医疗的核心关键。然而远程医疗资质培训、远程医疗服务质量、远程医疗服务模式和远程医疗医保报销体系、远程医疗伦理法规等问题。


二. 远程心电监测在远程医疗中的地位


  美国2011 年起,远程医疗服务已出现陡增的趋势。2016 年上升到2 千万人次,环比增加了5 百万会诊人次。


  2015 年和2016 年,在陡增的远程会诊的影像辅助诊断、心脏病远程监测、健康咨询、神经系统疾病监测和管理、远程ICU 监测和管理以及精神和心理咨询等六大应用领域中,心脏病远程监测和远程ICU 监测和管理,都一致地排序在第二和第五位。足以说明远程心脏医疗在远程医疗中占据了重要的位置。


  心脏病远程监测和远程ICU 监测和管理是远程心脏医疗(Telecardiology)的主要内容。远程心脏医疗主要应用通讯技术,远距离监测或诊断心脏病,降低心脏事件死亡率和就医成本的,主要通过检测主要心电图、动态心电图、动态血压、心脏超声、心功能、远程咨询、生命症监测、心脏植入电子设备监测和教育、儿童和胎儿心电监测等手段实现。


  远程心电监测在远程心脏医疗中发挥着重要的作用。远程心电监测是远程医疗中的重要组成部分,远程心电监测由远程心电诊断技术和远程心电监护技术两部分组成。


  远程心电诊断技术,是以心电图诊断技术为基础,主要应用于院内或心脏诊疗中心,其运行模式是通过心电图室或心电诊断中心,与院内科室间建立局域网络,并由具备心电诊断资质的医师或技师,使用先进标准化的设备记录清晰变化着的心电图,依据心电图诊断标准,进行精准分析解释,为医院和诊疗中心内各科室的心脏病,提供诊断和治疗依据。


  远程心电监测技术,是以远程心电诊断技术为支撑,以社区卫生中心和健康居家养老场所应用为主,其运行模式是通过第三方心电诊断中心或医院内的心电诊断中心,与院外社区卫生站、养老院和居家养老间建立广大网络,结果由培训上岗的技术员或护士,在获得心电图诊断资质医师或技师的质控下,对智能心电图诊断的结果分级筛选,依据心电图危急值标准,将院外的危机重症心脏病患者及时转诊治疗,同时对监护患者进行康复指导。


  远程心电监测技术,更多强调互联网技术的先进性、网络覆盖面的广大稳定、心电信息传输技术及监护设备的通用、心电监测平台有效运作模式、心电监测数据的存储及安全性、远程心电监测绩效分配模式和远程心电监测中伦理法规问题等内容。随着远程心电监测临床实践的普及,监护人员的素质和责任心也被提到重要的位置。


三. 远程心脏检测的实践


  远程心电监测已在心脏流行病学、冠心病的监护、心律失常的诊断和药物治疗监测、慢性心力衰竭的监护、心脏电子植入设备的院外监测、心脏病介入治疗院外监护和管理、心源性晕厥的监测和管理、心源性猝死的监护、老年人健康保健、儿童和胎儿心电监测和睡眠呼吸暂停综合征等领域,显示出越来越多的优势。


  1. 远程心电监测在心脏病流行病学研究中的作用

  心脏病的流行病学调查是一项巨大的耗资费力工程,收集人群瞬间心电图信息的变化是常见的流调方式,所获得的信息距离实际发生有距离。随着远程心电监测网络和人群的广覆盖,远程心脏检测技术,势必在丰满正常人瞬间和长城心电信息库和标准化不同人种、年龄和性别的正常心电图中做出巨大的贡献。


  比如2016 年意大利Molinari G 等用远程心电监测技术,对3~14 岁欧洲儿童和青少年人群进行了3 个月的心电图监测,用所监测到的心电图定界了儿童和青少年的正常心电图,异常心电图发现率为5%,其中主要的异常如T 波倒置和预激心电图占0.5%,同时发现较低的心率在3 岁是90~100bpm和14 岁为80~85bpm,V3 导联T 波倒置发生率,在3岁为55~60%和14 岁为8~10%。


  2. 远程心电监测在冠心病监护中的应用

  2012 年《柳叶刀》全球疾病负担研究表明,在1990 年~2010 年间全球人群的235 种死亡原因中,缺血性心脏病排名第一。


  2013 年《柳叶刀》中国疾病负担研究表明,中国人群死因前二位是卒中和缺血性心脏病,占到全部心血管病(包括脑血管病)的90%左右,中国冠心病死亡占全球的13%,且20 年间中国冠心病死亡率上升31.6%。伴随人口老化和二级预防的加强,冠心病患者的存活数量也将大大增加并需要消耗大量的医疗资源。


  2014《Circulation》发表的中国急性心梗治疗费用效率分析表明,性价比最高的STEMI患者的PCI 术,仅降低心梗死亡率10%,多数患者死于院外。同年中国流行病学研究报道,仅2014 年中国有45 万人次行PCI 术。


  已有研究表明家庭远程心电监测能够将ACS 患者及时就诊介入时间由120 分钟缩短到90 分钟。因此,远程心电监测可以提供高质量的心电信息和有价值的诊断治疗互动,在冠心病的远程医疗中发挥简便、及时、经济、缩短发病到急救时间和降低冠心病死亡率的作用。


  3. 远程心电监测在心律失常诊断和治疗管理中的作用

  心律失常的发生常见的模式有偶发、阵发、频发、持续等,已有研究表明,从心律失常的监测方法上,远程心电监测除了对持续和频发心律失常检出率等同于植入心电监测仪、动态心电图和心电图外,其对偶发和阵发心律失常的检出率更有优势。


  房颤相关的脑卒中和心衰,是增加致残率和致死率的重要原因,房颤的早期发现并有效预防至关重要。近年来的研究报道,远程心电监测和长程心电图监测,监测到10%~40%无症状房颤和9.67%的AF射频消融术后的无症状性房颤。因此,远程心电监测技术在AF 的检出和防治中有着重要的地位。


  介入治疗是治疗耐药性心律失常的重要主要的治疗手段。心脏电子植入设备(CIED)主要有心脏起搏器、ICD、CRT、CRT-D 和植入式循环记录仪。


  中国1995 年~2014 年期间CIED 植入数量共472782 台、ICD 植入数量共11265 台、CRT 植入数量共15043 台。目前全世界已有50 个国家的15 万例患者置入了有家庭监护功能的CIED。随着CIED植入量的增加和功能的复杂,传统的CIED 的随访与程控,已使医院感到不堪负荷。


  CIED 远程监测为患者的术后随访和管理提供了全新的医疗服务模式,变过去的定期门诊随访为主动掌控;为医师节省宝贵时间,为患者节约复诊费用和时间,保障患者安全,减少焦虑情绪,提升就医满意度。REFORM研究表明,CIED 家庭监护,减少40%的医生随访时间。《欧洲心脏病杂志》报道,家庭监护功能可减少47%的CIED 门诊量。


  药物是治疗心律失常的主要手段,抗心律失常药物的疗效和副作用的监控,需要长期的心电监测。


  远程心电监护将以其实时、长程记录心电信息的优势,在个体化合理用药、再次客观评价现有抗心律失常药物的疗效、致心律失常的作用和持效性、新的抗心律失常药物的临床疗效评估中,发挥其远胜于常规和动态心电图的重要作用。


四. 远程医疗发展匹配的远程心脏监护发展定位思考


  1. 远程医疗服务报销和保险机制改革

  付费机制是各国拓展远程医疗服务的瓶颈,美国当前已有48 个州将远程医疗纳入医保范畴。


  远程医疗服务的模式与付费机制密切挂钩,由于各国都在探索适合本国国情的服务模式,自然医疗服务报销和保险机制的改革势在必行。随着远质变的大发展。


  远程心电监测的服务模式,应当有8 小时日常工作模式、24 小时实时工作模式和24 小时绿色通道心电信息传递应答的服务模式,以满足不同慢性疾病的各种状态;应当有智能分析、技术人员分级和专家诊断的层级服务流程;应当有家庭、社区卫生站、心电监护中心、急救中心、三级甲等医院分级治疗支撑等。以上三个应当的服务模式是决定付费机制的重要因素。


  2. 远程医疗的综合服务

  远程医疗需要集监护、咨询、治疗、宣教、居家监测、慢病管理、缓和医疗等为一体的综合模式发展。


  英国的Tunstall telehealth 远程医疗的慢病管理系统,通过在全球、多年和不同监测人群的实践,有了远程医疗的综合管理的雄厚积淀,并对综合管理的效果进行了系统客观的评价如:死亡率下降45%,急诊住院率下降20%,急救部门接待率下降15%,住院率下降14%,病床占用天数下降14%,交通支出下降8%。


  远程心电监测也要在提高综合服务能力上有所提高将心电、血压、血氧、体重、胸腔压力、睡眠、呼吸、血糖等监护集为一体,增加咨询、宣教、慢病管理、缓和医疗等内容,在远程心脏病监护中发挥更大的作用。


  3. 整合健康、疾病、智能数字化的服务模式

  当前远程医疗的服务模式有健康人群信息模块、院外慢病人群信息模块和院内住院人群信息模块,分别由固定场所监测设备、各种可移动设备、远程监测设备、智能化PDA 和远程机器人完成。整合健康、疾病、智能数字化的服务模块和监测设备,是实现和提高远程医疗综合服务所需,通过整合可以实现分享患者疾病信息和资源的零屏障,达到便捷、有效、经济的惠及民生的目的。


  远程心电监测也需要整合服务模式,使心电监护信息在健康、疾病、康复的监护模块中流动;在家庭、社区、急救中心和医院间流动、在固定、移动、智能化PDA 和远程机器人间流动。


  远程心电监测在对CIED 主要心血管事件的检测中的敏感性、监护的工作模式和消耗卫生服务资源的性价比,是今后的临床实践中应当关注的问题。


  4. 健康大数据的智能化应用和软件开发

  远程医疗提高了优质医疗资源在健康和疾病人群的分配比例,与此同时获得了健康和疾病人群的大数据。依据健康大数据研制智能化的设备并用于健康管理、疾病人群的监护和诊断,将贡献于人类的健康事业发展。远程心电监测在健康体检和远程心脏病医疗中获得健康和疾病的大数据。


  当前中国开展远程心电监测的中心,已有了未分类的“心电信息数据库”。心电信息诊断联手生物信息工程技术,如何利用已有心电信息数据库,开发智能化的心电诊断软件,在智能化分级心电图诊断中发挥作用,是中国远程心电监测事业发展所要思考的问题。


  来源:四维健康


    2020/4/10 15:34:54     访问数:102
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