卫气营血辩证与新冠肺炎

  卫气营血辨证作为中医辨证理论体系中的一种,应用广泛,也适用于新发外感疾病。卫气营血辨证具有其特异性,其中的卫气营血阶段治疗原则,既是辨证纲领,也是治疗特点,这一辨证理论研究及应用仍在不断完善,更好地满足临床需要。


  对于卫气营血理论,普遍认为由《黄帝内经》理论中的卫气、营气理论(即营卫的生成、循行、生理、病理)的论述,奠定了这一辨证理论的物质基础。而医圣张仲景开创了辨证论治之先河,是后世所有的辨证论治体系的源头。


  《伤寒杂病论》中已经有了完整的卫气营血辨证的思想,如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》言“风中于卫,呼气不入;热过于营,吸而不出。风伤皮毛,热伤血脉。风舍于肺,其人则咳,口干喘满,咽燥不渴,多唾浊沫,时时振寒,热之所过,血为之凝滞”,原文中可以看出,仲景已经用卫气营血来说明疾病病程的阶段性发展及证型改变。张仲景开创卫气营血辨证的先河的学术观点。而《伤寒论·太阳病篇》关于抵当汤、桃核承气汤等方证的论述也体现了卫气营血传变的思维,甚至将整部《伤寒杂病论》剖裂来看,也可系统地分为卫气营血四大纲目。


  卫气营血辨证理论由清代名医叶天士创立,以阐明温病病变的浅深层次,病变过程的先后阶段。卫气营血均由水谷化生,是维持人体生命活动的精微物质,卫,分布在肌表,气充养全身,卫气行于脉外,营行于脉中,化生为血,卫气营血分布表里层次差别不同,引申疾病病位不同。


  新冠肺炎属于温病的一种,也可称为“时疫”、“时行疫”、“瘟疫”等,同样适用于卫气营血辩证。


  《温热论》“气分不传血分,而邪留三焦,亦如伤寒中少阳病也”等论述,不仅体现了外感病病程阶段具有相似性,也体现了六经辨证与卫气营血辨证的相同之处。从仲景关于外感病的条文分析中不难发现,《伤寒论》的太阳病多是典型的卫分证,阳明病、太阴病、少阳病、厥阴病、少阴病等多是典型的气分证,而关于营血分证的内容则夹杂其中。


  卫气营血辨证理论是以卫气营血等为生理基础的,而这些物质都是脏腑功能活动的物质基础及产物,二者之间有着密切联系。任何疾病的发生都是脏腑功能紊乱、气血阴阳失调的病理反映,认识疾病的过程如果脱离了脏腑,多数论述都很难成立。可以明确的是,卫气营血辨证理论体系的核心是脏腑,这一独特的辨证理论是不能脱离脏腑而存在的,甚至一切的辨证理论都应该是以对脏腑的认识为基础的。《温热论》“肺主气,属卫;心主血,属营”运用特殊的表达方法明确了卫气营血是以脏腑为基础的论断。


  任何中医辨证方法都具有其特定适用范围。卫气营血辨证是适用于外感病、瘟疫的一种辨证方法,其在温病中应用最为普遍,同样适用于疫毒。


  对于疾病阶段性发展的认识是卫气营血辨证方法的特色,但如果过分拘泥于此,就丢失了运用这一辨证方法的灵活性。叶天士言“到气才可清气”明确了气分证阶段的治疗特点,又提出“入营尤可透热转气”,认为营分证邪气经治疗可自气分而解。《温热论》蕴含了哲学的辩证法思维,当结合临床阐释发挥,如“入气可透热出卫”“入血也可透热于气分而出”,既要强调阶段性特点,也不能忽视中医的整体观、联系观,真正做到“法古而不泥”。


  中医认为六淫、戾气之邪,多呈季节性发病,冬春季、气温变化、节气的交换时容易发生,如果是戾气、疫毒则具有传染性,流行性,地域性,病邪多从皮毛、口鼻而入,由表入里,发病急剧,表证征象应人而已,时程有短有长,但邪毒迅即由表入里,而现热毒炽盛,充斥三焦,甚则深入营血,内陷心肝脾肾,导致多脏腑相关、多因素相加、多病性复合、多病证杂见,结果是脏腑气血阴阳失调。


  肺为娇脏,不耐寒热,开窍于鼻,上通咽喉,外合皮毛,所以外邪首先犯肺,“皮毛者,肺之合也”(《素问.咳论》);卫气调节腠理开合,防御外邪,肺卫不固,则外邪侵袭,肺气充足,则不易感邪,肺气亏虚,卫外失司,感邪且易传变,伤及心血,卫气的功能取决于肺气的强弱。


  《脾胃论》曰:“内伤脾胃,百病由生”,可见顾护脾胃的重要性,尤其是患者感染期间,往往肺脾气虚,食欲不振,无力抗邪,人受五谷之充,可振奋脏腑之功能,促进气血之畅达。


  新冠疫毒兼有寒、湿的特点,易损伤肺气,加重心脏负荷,耗氧量增加,损耗肺气,导致肺气亏虚,或痰液引流不畅,堵塞气道,致使肺气壅滞,而肺气是推动心血运行的动力,肺气不足,则心血鼓动无力,心主血脉功能下降,出现气虚血瘀,进一步加重心脏负担。损伤脾胃,运化功能失常,生化乏源,肺主一身之气,肺产生的清气与脾胃生成的谷气生成宗气,宗气是物质能量代谢的动力,也是物质生化之源,所以血的生成与肺、脾胃相关;同样,营血的生成与肺主气、司呼吸、朝百脉相关,与脾胃运化相关,营血充盈,肺气充足才能保证心主血脉功能的正常发挥。


  清肺排毒汤是新冠病毒性肺炎的通用方,已经过临床检验,疗效确切,是第7版新冠肺炎诊疗指南的推荐药方,由麻杏石甘汤、五苓散、小柴胡汤、射干麻黄汤四个经典方剂化裁而成,共计21味中药。


  清肺排毒汤组成:麻黄9克,炙甘草6克,杏仁9克,生石膏15-30克(先煎),桂枝9克,泽泻9克,猪苓9克,白术9克,茯苓15克,柴胡16克,黄芩6克,姜半夏9克,生姜9克,紫菀9克,冬花9克,射干9克,细辛6克,山药12克,枳实6克,陈皮6克,藿香9克。


  麻杏石甘汤宣肺清热、止咳平喘;小柴胡汤和解少阳、退热止呕;射干麻黄汤宣肺散寒、除痰下气;五苓散利水胜湿、温阳化气;厚朴麻黄汤止咳平喘、散饮降逆;小青龙汤加石膏散寒解表、温化寒饮、清解郁热;越婢汤加半夏宣肺泄热、降气平喘、化饮祛痰;苓桂术甘汤温阳化饮、健脾利水。


  轻型、普通型-寒湿郁肺证:早期感受疫毒,外邪浸及卫表,表现为畏寒、咽痛、全身酸痛、乏力,伴形寒,身热,无汗,口干,口渴,舌边红,脉浮数或滑。属于寒邪束表,或寒湿阻遏肌表,反复发热,系表邪未解,寒湿犹在,或内已化热。证属寒湿郁肺,治则解表祛湿,化痰平喘,方剂组成:生麻黄6克,生石膏15克,杏仁9克,羌活15克,葶苈子15克,贯众9克,地龙15克,徐长卿15克,藿香15克,佩兰9克,苍术15克,云苓45克,生白术30克,焦三仙9克,厚朴15克,焦槟榔9克,煨草果9克,生姜15克。


  痰热重,痰鸣息涌,加用苏子降气化痰、瓜蒌、浙贝、葶苈子清热化痰泄肺。


  轻型、普通型-湿热壅肺证:表现为咳喘,胸闷,痰液色黄粘稠,咳吐不利,身热,有汗,小便赤色,大便或秘,舌质红,苔黄或腻,脉滑数,属于湿热壅肺,肃降无权,而致咳喘,肺气不降,则腑气不通,故大便秘结;治则清热化痰,宣肺平喘,方剂组成:槟榔10克,草果10克,厚朴10克,知母10克,黄芩10克,柴胡10克,赤芍10克,连翘15克,青蒿10克,苍术10克,大青叶10克,生甘草5克。痰黄质黏,不易咳出,加葶苈子、冬瓜仁、薏仁化痰泄浊;腑气不通,便秘加瓜蒌仁、大黄通腑清肺。


  普通型-湿热郁肺证:表现为喘而胸闷,闷塞有如窒息,咽干,咽痛,喘甚则胸部膨胀,抬头引颈呼吸,痰量多、色白质黏,不易咳出,舌质红,苔厚腻,脉滑,治则祛痰降逆,宣肺平喘;方剂组成:生麻黄6克,杏仁15克,生石膏30克,生薏苡仁30克,苍术10克,藿香15克,青蒿草12克,虎杖20克,马鞭草30克,干芦根30克,葶苈子15克,化橘红15克,生甘草10克。痰多气喘明显,加苏子、白芥子、莱菔子、化痰下气平喘,肃肺化痰降逆;神疲、纳少加党参、白术健脾益气;畏寒、痰色白清稀,加干姜、细辛温肺化饮。


  重型-疫毒闭肺证:表现为气促,息粗气憋,胸闷如窒,喉中痰鸣不著,胁肋胀满,咳痰不甚,舌质淡红,苔白,脉滑,治则降气化痰,方剂组成:生麻黄6克,杏仁9克,生石膏15克,甘草3克,藿香10克,厚朴10克,苍术15克,草果10克,半夏9克,茯苓15克,生大黄5克,生黄芪10克,葶苈子10克,赤芍10克。痰堵胸闷,加苏子、紫菀、降白前气消痰,止咳平喘,开郁利膈,且能润肠通便,助厚朴行气宽胸、宣通郁结之气。


  重型-气营两燔证:表现为身热灼手,烦躁不安,甚则昏狂谵妄,吐血,便血,尿血,非时经血,发斑,舌质紫降,脉数,治则清营凉血,清热解毒,方剂组成:生石膏30-60克,知母30克,生地30-60克,水牛角30克,赤芍30克,玄参30克,连翘15克,丹皮15克,黄连6克,竹叶12克,葶苈子15克,生甘草6克。


  腑气不通表现为腹胀、便秘、口干舌燥、口渴欲饮、心烦急躁,舌质红,苔黄燥,治则宣肺通腑,方用宣白承气汤加减,根据“肺与大肠相表里”的理论,采取通腑泻肺恢复肺功能。发作期因肺失肃降,影响大肠传导功能失调导致腑气不通,肠道壅实又导致阳明浊气上冲,进而影响肺的肃降使气促加重。故在急性发作期采用通腑法治疗,腑气得通,气机逆乱得以平息,痰饮积滞得以降泻,有利于肺之宣肃功能恢复。本方中生石膏清泄肺热;生大黄泻热通便;杏仁宣肺止咳;瓜蒌皮、冬瓜仁、浙贝母润肺化痰,诸药同用,司使肺气宣降,腑气畅通,痰热得清,咳喘可止。


  恢复期-气阴两虚证:由于热病耗伤津液、抗病毒、抗生素等寒凉药物的使用,致使体内阴液消耗、津液不足,产生阴虚内热、干咳少痰、五心烦热、潮热盗汗、体虚乏力、舌质红、少津、苔少、脉弦细数等征象,以肺肾两虚为主,需要滋养肺肾、气阴双补,方用,南北沙参各10克,麦冬15克,西洋参6克,五味子6克,生石膏15克,淡竹叶10克,桑叶10克,芦根15克,丹参15克,生甘草6克。


  恢复期-肺脾气虚证:疫毒致肺气、脾胃之气虚弱,表现为气短、乏力,动则气促,纳差,食后腹胀,口淡无味,舌质淡,苔白,脉弱,治则健脾益气、化湿,方剂组成:半夏9克,陈皮10克,党参15克,炙黄芪30克,炒白术10克,茯苓15克,藿香10克,砂仁6克,生甘草6克。


  综上所述,新冠病毒是一种全新的致病原,具有寒、湿、温等淫邪特征,使得新冠肺炎发病错综复杂,每个人临床表现各异,但是都存在卫、气、营、血这四个阶段的传变过程,由浅入深、由表入里、由外而内,深入营血,由此来说明卫气营血辩证,反应疾病病程的阶段性发展及证型改变,以阐明温病病变的浅深层次,病变过程的先后阶段,“到气才可清气,”明确了气分证阶段的治疗特点,“入营尤可透热转气”,认为营分证邪气经治疗可自气分而解。当结合新冠肺炎临床特征,芳香化湿、宣肺透表,给邪于通路,促邪外出,如“入气可透热出卫”“入血也可透热于气分而出”,既要强调阶段性特点,也不能忽视中医的整体观、联系观,个体化原则,真正做到“法古而不泥”“与时俱进”,体现中医中药普适性哲学,对于新发疫毒,尽快明确病因病机,早介入,早获益,联合现代医学抗病毒、氧疗、呼吸支持等手段,精准辩证,对症施治,树立信心,开创中医药防治新冠肺炎的新篇章。


    2020/4/9 5:46:40     访问数:632
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