从“百病皆痰”探讨痰浊与冠心病的关系

  冠心病又称冠状动脉粥样硬化型心脏病,主要由脂质、钙及炎症细胞组成的动脉粥样硬化型斑块形成为特征,斑块使冠状动脉官腔狭窄,导致冠状动脉缺血、缺氧,从而出现阵发性或持续性心绞痛,或者动脉粥样硬化型斑块破裂导致血栓形成,导致心肌梗死[1]。尽管目前西医关于冠心病的病因、病理、诊断及治疗比较成熟,然而冠心病仍是目前导致全世界患者死亡的主要疾病之一,同时也是心血管疾病死亡的重要原因之一。据流行病学统计,美国约64%的心血管疾病患者死于冠心病[2]。近年来在发达国家其发病率有所降低,但是在亚洲冠心病的发病率及致残率仍居高不降,给社会带来沉重的医疗负担[3]。根据冠心病的临床症状,当属于中医学中的“胸痹、真心痛”,胸痹病位虽然在心胸,但与五脏六腑密切相关。痰浊作为胸痹的致病因素和病理产物,贯穿于冠心病的疾病的发生、发展、证型转变及治疗的整个过程。古代医家认为痰的形成原因主要是“气脉闭塞,津液不通,水饮气停在脏腑,结而成痰”,“诸痰者,此由血脉壅塞,饮食积聚而不消散,故成疾也”,即痰浊的形成主要是由于气机不畅,导致水液代谢障碍,运行不畅聚而成痰;或由于饮食水谷代谢障碍,血脉壅塞不通而形成。痰在冠心病的诊断、治疗和预后占有重要的地位,因此本文主要从“百病皆痰”的角度探讨“痰”在冠心病的病因病机、及客观化疗效指标、冠心病的治疗,发展及转化等方面进行阐述。


1 冠心病痰浊证的病因病机

  痰证在中医学中源远流长,《黄帝内经》中记载“尺肤不温,而脉兼滑数,是内有风痰,如中风之类也”。《金匮要略》提出上焦阳虚,胸阳不展,中下焦阴寒内盛,水饮内停,阴乘阳位,胸阳痹阻,而成胸痹。《丹溪心法》中载“凡痰之为患,为喘为咳,为呕为利,不作脓者,皆痰注也”[4]。古人对痰证导致的疾病、症状及治疗的记载颇多,可谓是“百病皆由痰作祟”。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治篇》日:“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其阴弦故也”,将胸痹病机概括为“阳微阴弦”,阳气衰微,气血凝滞,阴寒凝滞,则阴液聚而成痰。从古人记载可以看出痰浊形成一部分原因是饮食水谷所化,过食肥甘厚味,嗜食烟酒,导致脾失健运,水湿停滞,聚而成痰。现代研究亦表明痰浊与血脂密切相关,是动脉粥样硬化形成的病理基础,痰浊阻络激发了血管的炎症反应,炎症反应又加剧了动脉粥样硬化斑块的形成,从而构成冠心病的发病病因[5]。2016年由广东省中医院吴焕林教授团队牵头制定《中医痰证诊断标准》,明确了“痰”的定义,致病特点,并制定出痰证统一化诊断标准[6]。《中医痰证诊断标准》为临床痰证诊断提供了统一化的参考方案,使临床工作者及研究者有据可循,为临床研究提供了客观参考。


  近年来随着对冠心病的证候规律的深入探究,现代学者们对冠心病的证型分布有了丰富的认识。一系列研究通过对冠心病文献进行分析总结出冠心病病机属本虚标实,实邪主要为痰浊、血瘀、寒凝,本虚则以气虚,阴虚,阳虚为主,主要中医证型包括心血瘀阻、寒凝心脉、气阴两虚、心阳不振、痰浊闭塞、气滞心胸6种证型[7-8]。毛静远则通过对1970-2010年之间的冠心病文献进行研究发现时间段1990-2010之间冠心病痰浊内阻证所占的比例较1990以前逐渐升高[7]。陈光宇对320例冠心病心绞痛患者进行证素分析得出痰痹胸阳证在胸痹心痛患者的中医证型中占有重要的地位,占所有中医证型比例的46.46%[9]。综上,可以得出痰浊在冠心病的病因病机中占有十分重要的地位和作用。


2 痰浊证与冠心病临床症状之间的关系

  冠心病病程绵长,病程中患者常常出现一系列临床症状。谢蓉[10]通过德尔菲法专家咨询方式对90名国内中医及中西医结合心血管疾病的专家进行问卷调查,得出痰浊证型的冠心病患者常见的临床症状有胸闷、胸痛,痰多,肢体困重,痞满,体胖,头重,眩晕,苔腻,舌淡,脉滑,脉濡,脉弦等,这与临证中冠心病患者的常见临床症状基本一致。同时结合《中医痰证诊断标准》,血脂水平升高(TC、TG、LDL)或者BMI(肥胖)大于28kg/m2均可以作为痰证诊断标准之一。结合临床中冠心病患者最常见的临床症状为胸前区闷痛,冠心病辨证为痰浊阻络,痰浊痹阻心脉,血脉运行不畅,不通则痛,则可出现胸闷胸痛。“肥人多痰湿”,以往的研究表明,肥胖与痰湿体质量高度相关,痰湿质人群发生腹型肥胖的机率较高[11]。临床中冠心病患者常伴有高血压,易出现眩晕、头重等不适;而冠心病辨证分型为痰浊证候的患者,头晕、头部重着症状同样常出现,与痰浊痹阻心胸导致清阳不升,则头面部失养,患者出现头晕等不适有关,其次,痰浊痹阻清窍,同样导致眩晕。从上述可以看出冠心病患者的临床症状与中医痰浊证型呈密切的关系。


3 中医痰证与冠心病客观化指标之间的关系

  近年来,为进一步探讨冠心病痰浊证候与客观指标之间的关系,一系列临床及实验室研究逐渐开展。李中芳发现冠心病痰浊证型患者血脂水平(包括总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白)均明显高于非痰证患者,且有统计学意义[12]。顾燕频通过对103例不同中医证型的冠心病患者进行颈动脉内膜中层厚度(IMT)测定,发现冠心病痰浊痹阻证颈动脉IMT及颈动脉斑块积分指标明显增高,提示痰浊证型与颈动脉粥样硬化程度之间存在一定相关性[13]。周一叶通过对不同中医证型的冠心病患者的冠脉迂曲程度观察发现痰浊瘀阻证与冠状动脉迂曲存在一定联系[14]。程鹏通过研究发现痰浊证病人丝氨酸、羟基丙酸水平显著高于气虚证组,并且可以作为鉴别两种证型的生物标志物[15]。莫鸿辉则发现发现痰证组血清ICAM-1水平高于其他中医证型,同时E3/4基因型可能是冠心病中医痰证的易感基因之一[16]。安冬青通过临床研究总结出冠心病秽浊痰阻证病人血浆同型半胱氨酸(Hcy)水平明显高于冠心病非秽浊痰阻证病人以及健康体检者的Hcy水平[17]。付晓乐通过临床研究发现冠心病秽浊痰阻证组患者的血尿酸、甘油三酯、低密度脂蛋白水平明显高于非秽浊痰阻证组及健康对照组,提示血尿酸增高及脂质代谢紊乱的发生与中医秽浊痰阻证存在一定的的关系[18]。这一系列研究通过客观化指标研究了冠心病中医痰浊证型与微观指标之间的关系,为中医痰浊在冠心病的发病证候本质提供了理论依据和佐证。


4 “化痰法”在冠心病治疗中的作用


  4.1名中医论化痰法治疗冠心病

  化痰法自古以来是冠心病的重要治法之一,早在汉代,张仲景在《金匮要略》中即提出用瓜楼薤白半夏汤治胸痹之心痛彻背。其中瓜蒌、薤白、半夏均为化痰要药,此方为后世冠心病痰浊证型的治疗奠定了理论依据。孙思邈在《太平圣惠方》中提出用化痰蠲饮法治疗胸痹,该书着重强调化痰结合补气及化痰结合活血的重要思想。王肯堂在《医镜》中提出心包络痛主要是寒痰积于胸间,导致寒凝心脉,方中在温阳同时常佐用半夏、贝母、瓜蒌以化痰。清代陈士铎在《辨证录》中关于心痛治法常采用白术、苍术、半夏,同时佐用人参、茯苓,意在补气化痰。叶天士在《临证指南·医案》中记载“某(六五),脉弦,胸脘痹痛,欲呕,便结。此清阳失旷,气机不降……薤白三钱、杏仁三钱、半夏三钱、姜汁七分、厚朴一钱、枳实五分”[19],治法为健脾和胃,行气化痰,主要用于中焦脾胃失调,运化失常,痰浊内生之证导致心脉痹阻之证。


  当代名中医在继承古人经验的基础上对化痰法治疗冠心病经验予进一步发挥。路志正强调脾胃失调在冠心病中的地位,脾胃失常,运化乏力,化生膏浊水饮乏力,导致痰浊壅塞心脉,不通则痛。在治疗上强调芳香化浊,和胃降逆,常用祛湿化浊通心方加减[20]。邓铁涛教授认为冠心病以冠心病气虚(阳虚)而兼痰浊者为多见,与心、脾两脏关系密切,同时痰浊证型常夹瘀[21],在治疗上重视调理脾胃论治冠心病,常用治法为调脾护心,益气除痰,采用温胆汤加减治疗。张伯礼教授则根据临证经验总结出胸痹“痰瘀互生,病重之源”的观点[22],痰与瘀二者常相互影响,痰浊沉积于脉络致血脉不通,则呈瘀;血瘀阻滞气机,则津液运化障碍,痰湿反生,因此痰瘀常相互夹杂,互为影响。程丑夫教授提出冠心病病人多数存在痰热病机,因此在治法上强调清热化痰贯胸中之热,具有涤痰热、开胸结之意[23]。华明珍教授同样强调强调“痰”是胸痹发生及发展的重要基础,治痰重于治瘀,只有痰邪消散气机才能运行通常,瘀血才得以化,在胸痹遣方用药时常选用益气健脾、化痰除湿的药物,如茯苓、白术、白蔻、半夏、陈皮等[24],意在脾气健运,运化水湿正常,则阴邪得散,心脉通畅。


  4.2化痰法在冠心病临床中的应用和疗效

  结合既往的临床研究,临床学者一致认为血脂异常与中医的痰浊之证密切相关,血浆脂质即可看做是“微观之痰”[25]。脂质异常是形成动脉粥样硬化的病理基础,高脂血症状态时脂质集聚于血管内膜最终发展成粥样斑块,导致冠脉管腔狭窄、堵塞。因此,在冠心病中医辨证伴有痰浊证候的患者中,化痰是中医治疗冠心病的重中之重。临床中冠心病痰浊证常夹杂瘀、浊毒、热、气滞、阳虚等多种中医证候,因此在临证治疗中结合患者伴随证候常用化痰法结合健脾、行气、活血、清热、温阳等治法。


  越来越多的临床研究证实,化痰治疗能有效改善冠心病患者的临床症状和客观指标,提高治疗有效率。王连生对100例冠心病稳定型心绞痛患者随机分为对照组和观察组各50例,观察组在常规治疗基础上予以清热化痰活血法治疗,对照组予以常规治疗,结果提示观察组有效率高于对照组,同时较对照组心绞痛发作时间短,血液黏稠度低[26]。王可文运用理气化痰法配合西药常规治疗治疗冠心病稳定型心绞痛患者,发现理气化痰组较西药常规治疗组可显著缓解气滞痰阻型稳定型心绞痛患者临床症状,改善患者中医证候,降低超敏C-反应蛋白、低密度脂蛋白水平[27]。班亭玉通过临床研究发现益气活血化痰中药联合西药常规治疗在改善冠心病患者心绞痛症状、心电图疗效、中医证候及总有效率方面高于单纯西医治疗[28]。刘建英发现健脾化瘀法能够显著改善血液流变学、降低血脂[29]。综上,结合患者中医证型,化痰法在冠心病的临床治疗中应用广泛,同时具有一定的临床疗效。


5 “痰浊”是冠心病反复发作及病情演变的重要因素

  冠心病虽病位在心,但与肝、脾、肺、肾其他四脏密切相关,主要反映的是以心系为主的五脏病症的并存,临床中往往各种证候因素相互夹杂。研究表明冠心病心肌缺血患者证候复杂,往往除心系证候外还兼有其他脏腑证候,且多存在3个以上的中医证候分型[30]。在冠心病初期,常常是情志失调,阻滞气机,久之则血液运行不畅而成瘀,瘀血阻络不通则痛;或气机运行不畅,津液输布障碍而成痰,痰凝湿聚或蕴毒化浊则进一步影响气机,瘀滞心脉。随着疾病发展,尤其是久病及络,津液运行不畅痰浊内生,病程绵长,病情反复,后期则多以痰瘀互结为主。久病耗伤正气,疾病后期多为气阴两伤,或阴损及阳,阴竭阳脱。而痰为阴邪,分为有形之痰和无形之痰,无形之痰为顽邪,较难运用一般的化痰法消除,因此在治疗的过程中化痰法常与其他治法并行。痰邪呈流动性,散布于四肢百骸,部位不定顽固难除。


6 结语

  综上所述,“百病皆由痰作祟”同样适宜于冠心病,痰浊作为临床疾病的常见病因、病理产物、疾病结果,在冠心病的病因病机中占有重要的作用。痰浊与瘀血、浊毒等病理因素相互影响和转化,从而影响冠心病的发展和转归。在冠心病的临证诊疗中,对痰证的辨识可依据《中医痰证诊断标准》[6],充分结合患者的四诊信息,保证痰证辨证的准确性。痰邪致病具有一定的特征性及复杂性,因此要掌握痰证的辨证要点,在临床治疗中结合实际情况遣方用药。冠心病的客观化指标关系的研究进一步为痰浊在冠心病的发病机制及致病机理提供了理论依据和佐证,从客观的角度验证了痰浊与冠心病之间的关系。因此,临证诊疗中,冠心病患者症状繁多、病情复杂,疾病发生变化时,应充分考虑是否存在“中医痰证”作祟。


参考文献:略


    2020/3/27 21:08:38     访问数:211
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