心房颤动合并冠状动脉性心脏病患者的抗栓管理

作者:杨清[1] 
单位:天津医科大学总医院[1]

  心房颤动(简称房颤)是最常见的心律失常。从2001年到2012年,中国房颤患病率增长了20倍[1];2017年CHEST分析显示,我国房颤患病率约为0.37%~3.75%[2]。绝大多数房颤患者具有较高的卒中风险,需要长期服用口服抗凝药(oral anticoagulation, OAC)。然而,约17%~46.5%的房颤患者同时合并冠状动脉性心脏病(简称冠心病),5%~15%的患者需要接受经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)[2],因而需要同时接受抗血小板治疗。我国房颤患者抗凝率远低于全球平均水平,对于出血风险的担忧是其中的重要原因之一;而合并抗血小板治疗无疑会加重出血风险,那么临床中我们该如何面对这一问题。笔者将根据最新指南和本中心经验来谈谈房颤合并冠心病的抗栓策略。


1. 根据疾病分型选择药物方案

  房颤指南建议,根据CHA2DS2-VASc评估结果(充血性心力衰竭1分、高血压1分、≥75岁计2分、糖尿病1分、卒中1分、血管疾病1分、65~74岁计1分,女性1分),评分≥2分的男性(或≥3分的女性)患者应该长期应用OAC[4, 5]。在此基础上,若患者同时存在不需要接受PCI的慢性冠脉综合征和PCI一年之后的情形,则仍可考虑单用OAC[4, 6];而当患者合并急性冠脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)和/或PCI一年之内的情况时,则需要联合抗凝和抗血小板治疗。


2.联合抗栓方案的选择

  现有临床证据表明,与三联抗栓治疗(triple antithrombotic therapy, TAT;阿司匹林+P2Y12 抑制剂+OAC)相比,早期停用阿司匹林可明显降低患者出血事件风险,同时并不会显著增加缺血事件,因而出现了OAC联合P2Y12 抑制剂的双联抗栓治疗(double antithrombotic therapy, DAT)方案[7](见表1)。在华法林治疗的房颤患者中,亚洲人群血栓形成和出血风险均高于非亚洲人群[8],因而2017年亚太房颤共识[9]推荐根据SAMe-TT2R2评估(女性1分、< 60岁计1分、多于两种合并症计1分、存在药物间相互作用计1分、两年内吸烟者2分、非白人种族2分;其中合并症包括高血压、糖尿病、冠心病、外周动脉疾病、充血性心力衰竭、卒中史、肺病、肝病和肾病)结果选择OAC,并推荐SAMe-TT2R2≥3分的房颤患者优选非维生素K类口服抗凝药(non-vitamin K oral anticoagulants, NOACs);另一方面,2019年ACC/AHA/HRS房颤指南推荐在应用DAT时尽量首选氯吡格雷,以降低出血风险,因此本中心多采用NOACs联合氯吡格雷的抗栓方案。


表1 临床证据支持的DAT方案

 

  注:*DAPT, dual antiplatelet therapy,双联抗血小板治疗


  需要注意的是,为降低支架内急性血栓形成的致命风险,临床试验在患者入组前仍在PCI围术期短期应用阿司匹林,因而指南多数推荐在ACS和/或PCI的第1周内应用TAT[4-6, 14],之后根据患者病情、缺血风险(如是否存在主干或开口病变、分叉病变、弥漫病变以及慢性闭塞病变等,可参考SYNTAX评分;临床缺血事件风险可参考GRACE评分[7])和出血风险的综合评估结果选择DAT时机,其中出血风险可由HAS-BLED评分系统(未控制的2级高血压1分、肾功能异常1分、肝功能异常1分、卒中1分、出血史1分、INR不稳定1分、> 65岁计1分、联合抗栓药物或非甾体药或酗酒计1分)进行评估,≥3分者系高危出血风险患者[15]。对于稳定的择期患者,如缺血风险较低,则PCI 1周后即可转变为停用阿司匹林的DAT方案[6, 16];但欧洲更倾向应用TAT至少1个月[4, 14],如缺血风险较高,则需要延长至3个月甚至6个月[14]。而对于ACS患者,通常需要TAT至少1个月[4, 6, 14];对于高缺血风险合并低出血风险(HAS-BLED < 3分)者,通常需要应用TAT方案3个月后再转变为DAT方案[4, 6, 14]。


3. PCI围术期管理和本中心经验分享

  除ACS外,通常在PCI前需停用OAC并应用低分子肝素进行桥接(欧洲观点是应用华法林者可以不必桥接)[7];术前常规应用阿司匹林联合氯吡格雷的双联抗血小板治疗(dual antiplatelet therapy, DAPT)方案,其中ACS患者的应用剂量以及是否换用替格瑞洛,则参考ACS指南个体化决策。术中通常选择桡动脉入路,在PCI术中应用普通肝素(剂量为70~100 U/kg,未停用华法林者为30~50 U/kg),而在考虑到患者存在较高出血风险、选择股动脉入路,或是存在肝素诱导的血小板减少症风险时可换用比伐卢定;支架优选新一代药物洗脱支架。术后抗栓方案如前所述,OAC优选NOACs;同时在围术期应用质子泵抑制剂(如雷贝拉唑)以降低消化道出血风险。在TAT和随后的DAT期间,若患者出血风险较高或出现出血倾向时,可酌情降低OAC和/或氯吡格雷的剂量,如50 kg以下者利伐沙班酌情减为10 mg/d,氯吡格雷应用50 mg/d,应用华法林者INR控制在2.0~2.5等。


4. 小结

  在中国,房颤的发病率在增加,但抗凝治疗仍然不足;房颤合并冠心病的抗栓治疗更是临床常见的棘手问题。临床数据和经验显示,我国房颤患者更适合应用NOACs抗凝;对于同时合并ACS和/或PCI的患者,NOACs联合P2Y12是一种安全有效的方案,具体需要根据患者的缺血和出血风险进行个体化决策。此外,对于不能耐受抗凝治疗的房颤患者,适时进行左心耳封堵治疗[4, 5]可在1.5~3个月后停用OAC,从而有效规避了联合抗栓的两难局面,是伴有高出血风险房颤合并冠心病患者的又一出路。


参考文献:略


    2020/3/27 9:30:27     访问数:188
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