立体定向三脑室底造瘘外引流术对迟发性脑梗死及预后的影响

作者:井山泉[1] 
单位:河北医科大学第一医院[1]

研究背景


  迟发性脑梗死是动脉瘤性蛛网膜下腔出血后重要致死致残原因。立体定向三脑室底造瘘外引流术和纤溶(尿激酶溶解血肿)/ 解痉灌洗(尼莫地平脑池内灌洗)是预防迟发性脑梗死的一种新方法。来自弗赖堡大学医院医学院神经外科系,roland roelz 博士等人开展了此项研究。在三级转诊中心,对高危患者选择性实施动脉瘤性蛛网膜下腔出血立体定向三脑室底造瘘外引流术,进行疗效评价。相关结果发表在2020年2月的《Stroke》上。


研究方法


  对7年期间(2012年4月至2019年4月)所有神经外科转诊中心住院治疗的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者进行回顾性队列研究。对迟发性脑梗塞高危患者,建议并实施立体定向三脑室底造瘘术。并将开始实施立体定向三脑室底造瘘术之前3.5年内患者与之后3.5年内患者分成2组(前期组及后期组),通过比较迟发性脑梗死的发生率和负担以及神经系统预后、诱发性高血压和血管内抢救治疗,来研究立体定向三脑室底造瘘术的效果。


研究结果


  入组患者436例,前期组222例,后期组214例。后期组214名患者中有57例(27%)行立体定向三脑室底造瘘术。立体定向手术导致1例(2%)硬膜下血肿(图1. )。



图1. 病人分布图,aSAH,动脉瘤样蛛网膜下腔出血,STX-VCS,立体定向三脑室底造瘘术。


  6个月后随访,前期组118例(53%)神经功能恢复良好,后期组139例(65%)神经功能恢复良好(相对危险度0.79[95% ci,0.66-0.95])(图2.)。




图2. 立体定向三脑室底造瘘术前后入院患者的神经系统结果(6个月改良 Rankin 量表[ mRS ])。与前期组(53%)相比,在后期组(65%)中观察到更多的患者出现良好的结果(mRS ≤3; 即功能独立)。在后期组患者中高风险患者68%的被选择实施立体定向导管脑池造瘘术后,达到了良好的结果。每季度统计患者数据,以评估随着时间推移患者达到良好预后的百分比的变化。


  前期组发生迟发性脑梗死40例(18.0%),后期组17例(7.9%),相对危险度为0.68(95% ci,0.57-0.86),总迟发性脑梗塞面积分别为8933ml(100%)和3329 ml (36%)。后期组较前期组患者迟发性脑梗死及医疗负担明显降低(图3-4.)




图3. 迟发性脑梗死的两组比较。A,总的迟发性脑梗塞发生率在后期组显着降低。在后期组中,总迟发性脑梗塞负担减少了64%。前期组222例患者中13例(5.9%)发生迟发性脑梗塞相关死亡,后期组214例中5例(2.3%)发生迟发性脑梗死相关死亡。D,将诊断为迟发性脑梗塞之前被终止医疗保险的患者排除在外,在后期组中足额保险的患者迟发性脑梗塞负担降低到32% (前期组按100%)。RR 表示相对危险度。)



图4. 依据个例统计和各组迟发性脑梗死体积分析显示后期组患者中没有大的迟发性脑梗塞(450毫升)。在后期组中,6例脑室脑池造瘘患者发生迟发性脑梗塞,占迟发性脑梗塞总负担的30% ; 5例标准治疗患者发生迟发性脑梗塞,占迟发性脑梗塞总负担的50% 。两组分别有2例和3例迟发性脑梗塞病例被撤销了医疗保险,占两组总迟发性脑梗塞负担的20% 左右。


  诱发性高血压分别为97例(44%) ,30例(15%),相对危险度为0.55[95% ci,0.46-0.65]。导致使用血管内治疗前期组30例(13.5%),而后期组5例(2.3%),相对危险度为0.17[95% ci,0.07-0.42](图5.)。




图5. 诱导性高血压使用血管内抢救干预。A,每季度将患者信息进行统计。前期组中使用血管内治疗诱发性高血压患者为44%,后期组为17%。B,前期组30例进行了血管内抢救性干预,后期组5例。


研究结论


  动脉瘤性蛛网膜下腔出血后对高危患者采用立体定向三脑室底造瘘外引流术治疗,可以降低患者迟发性脑梗死的发生率、负担和相关死亡率。并可改善患者神经系统预后结果。


  来源:神介资讯


    2020/3/16 19:11:18     访问数:83
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