探讨经皮肝穿入路门静脉血栓祛除治疗的手术策略

  非肿瘤性门静脉血栓(Portal vein theombosis,PVT)的发生发展过程分为急性血栓和慢性血栓,当急性血栓发生时,往往患者急诊入院,发病过程在血栓基础上发生肠淤血、肠坏死,须清除血栓联合切除肠管。当血栓缓慢的发展,会形成门静脉海绵样变性,海绵样变性的解剖基础就是胆管周围的静脉曲张。本文就我院收治的1例急性门静脉血栓形成同时伴有肠系膜上静脉血栓行经皮肝门静脉穿刺入路AngioJet吸栓的手术治疗策略进行探讨,旨在为门静脉血栓祛除治疗提供临床依据。


  患者男,63岁,以腹痛3天,检查发现门静脉、肠系膜上静脉血栓形成8小时为主诉入院。入院查肝血管和门静脉增强CT重建提示:肠系膜上静脉-门静脉主干及门静脉右支内可见多发条状充盈缺损影,肠系膜上静脉管腔闭塞;余门静脉左支及脾静脉形态可,未见明确充盈缺损征象。肝左中右静脉未见明确异常。肝动脉走行自然,未见狭窄及扩张征象。增强重建CT诊断:肠系膜上静脉-门静脉主干及门静脉右支内多发血栓形成。全腹CT未见肠坏死征象。考虑患者门静脉、肠系膜上静脉血栓形成明确,腹痛明显,具备介入门静脉肠系膜上静脉血栓祛除治疗指征,无介入治疗禁忌,遂给予患者行经皮肝门静脉穿刺门静脉、肠系膜上静脉血栓祛除术AngioJet吸栓:


  患者取仰卧位,右手上举,常规消毒铺无菌洞巾,取右腋中线、第8-9肋间为穿刺点,2%利多卡因局麻生效后,尖刀破皮、止血钳钝性分离穿刺道,取22G ciba针于穿刺点水平进针、针尖略偏向头侧,进针至距脊柱旁2cm,退出针芯,边注入造影剂边退针,门静脉右支显影良好,无明显扩张,穿刺门静脉右支成功如图1。自穿刺针送入细钢丝,退穿刺针,交换入穿刺鞘管,退出细钢丝,造影如图2:门静脉无明显扩张,门静脉右支显影良好,未见充盈缺损,门静脉左支未见显示,考虑门静脉栓子脱落栓塞可能,门静脉主干明显充盈缺损改变,肠系膜上静脉未见显示。置入超滑导丝,交换置入6F长鞘,经长鞘置入椎动脉导管选择肠系膜上动脉造影证实肠系膜上静脉广泛充盈缺损,少量造影剂缓慢进入门静脉,交换法置入2.6cm交换导丝,沿导丝进入AnjioJet血栓祛除系统于门静脉主干及肠系膜上静脉行血栓祛除治疗(生理盐水150ml+阿替普酶10mg)如图3-4,血栓祛除后再次经椎动脉导管于肠系膜上静脉造影后,造影见肠系膜上静脉及门静脉主干充盈缺损明显减少,血流通畅,流速良好,提示血栓祛除效果良好如图5。针对肝脏穿刺道,微导管辅助下予以微弹簧圈(Boston Scientific)及白云胶栓塞治疗如图6,撤除导管及血管鞘,穿刺点加压包扎,术毕。手术过程顺利,无不良反应,术中生命体征平稳,患者安返病房。


  以往针对门静脉血栓的传统治疗手段有单纯抗凝和介入置管溶栓(catheter-directed thrombolysis,CDT),CDT导管介入溶栓包括经肠系膜上动脉途径(superior mesenteric artery,SMA)间接溶栓、经皮肝穿刺途径和经颈静脉肝穿刺途径(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)的导管直接置管溶栓,以及分别同时置管于肠系膜上动脉和门静脉的联合溶栓。但传统CDT置管溶栓存在弊端和局限性,由于置管时间长、溶栓剂量大,加上多数门静脉血栓合并肝硬化,患者潜在凝血功能异常,一定程度上增加经CDT溶栓的不良反应。


  与以往传统介入置管溶栓相比较,经皮机械血栓清除术(percutaneous mechanical thrombectomy,PMT)可以较快开通血管,具有微创、疗效快,无溶栓潜在大出血等优势。本文报道的经皮肝门静脉穿刺入路的AngioJet吸栓治疗手段,介入手术操作相对简单,穿刺过程借助超声准确定位,减少了穿刺造成的创伤,并且穿刺成功率高,吸栓后给予患者肝脏穿刺道行弹簧圈封堵,避免了肝脏出血的风险。对于该病例准确即时的选择AngioJet吸栓治疗的介入手术策略,即时实现了门静脉再通、快速缓解症状,避免了急性肠淤血等并发症的发生,值得在临床上进一步推广。


    2020/3/15 12:58:05     访问数:124
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