破裂动脉瘤急性期栓塞的技术选择策略(下)

病例4


  球囊辅助弹簧圈栓塞。


  球囊辅助弹簧圈栓塞并6月复查。


  患者男性,61岁,主因“突发头痛伴短暂意识丧失23小时”入院。



图4-1示蛛网膜下腔出血,基底池为著



图4-2示基底动脉顶端动脉瘤,相对宽颈




图4-3、图4-4示双侧颈内动脉闭塞



图4-5示动脉瘤栓塞过程,Hyperform? 4/7 mm封堵瘤颈,弹簧圈栓塞



图4-6示术后即刻造影栓塞相对致密,无弹簧圈疝出,瘤颈残留,mRaymond分级2级



图4-7示栓塞后蒙氏片,清晰显示弹簧圈位置及形态



图4-8为半年后复查,动脉瘤愈合良好, mRaymond分级1级


病例5


  球囊辅助弹簧圈栓塞及二次支架辅助治疗。


  急性期球囊辅助弹簧圈栓塞7月后复发再行支架辅助栓塞术。


  患者男性,63岁,主因“突发剧烈头痛16小时”入院。



图5-1示蛛网膜下腔出血




图5-2、图5-3分别从斜位及3D显示前交通动脉瘤:宽颈、形态不规则



图5-4示右侧A1发育良好,故手术中可考虑闭塞前交通动脉




图5-5、图5-6示栓塞过程中Hyperform? 4/15 mm球囊保护同侧大脑前动脉



图5-7术后即刻造影及蒙氏片,示动脉瘤栓塞致密,mRaymond分级2级




图5-8、图5-9示7月复查动脉瘤复发,mRaymond分级3b级


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图5-10、图5-11示支架辅助动脉瘤补充栓塞后即刻造影,mRaymond分级3a级,仍在随访中


术者体会:


  Hyperform? 球囊是破裂动脉瘤栓塞一大利器,可谓居家旅行必备良药。对于破裂动脉瘤,球囊的优势非常明显:无需药物准备、术中发生动脉瘤破裂更加从容、血管痉挛是可以做扩张治疗、有助于瘤颈致密填塞,预防动脉瘤复发、有助于边支动脉的保护等。我在美国MUSC做访问学者,该中心动脉瘤栓塞球囊的使用比例是令人吃惊的92%。遗憾的是,国内使用球囊的比例远低于支架。颅内支架的出现,在颅内动脉瘤治疗中无论是理念还是技术层面,都具有里程碑式的意义,这里毋庸多言;需要讨论的是在破裂动脉瘤的治疗中如何使用好。


病例6


  双微导管弹簧圈栓塞及急性期后支架植入术。


  急性期处理责任动脉瘤,2周后行支架植入术。


  患者男性,54岁,主因“突发剧烈头痛”6小时入院。


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图6-1示蛛网膜下腔出血,右侧侧裂可见血肿




图6-2、图6-3分别从斜位、3D显示大脑中动脉分叉部和颈内动脉末端各一枚动脉瘤,结合动脉瘤形态及颅脑CT血肿位置,确认大脑中为责任动脉瘤,形态不规则,相对宽颈



图6-4示Rebar? 微导管置入动脉瘤旁分支内保护,另一微导管栓塞动脉瘤




图6-5、6-6为术后即刻造影及蒙氏片,显示动脉瘤栓塞致密,载瘤动脉通畅,瘤颈残留,mRaymond分级2级;病情稳定




图6-7、6-8示两周后行双侧颈动脉入路行右侧大脑中动脉瘤支架植入术及颈内动脉末端动脉瘤支架辅助栓塞术,Raymond分级分别为2级、3a级


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图6-9示7月复查动脉瘤愈合良好,mRaymond分级均为1级,但右侧A1显影不良



图6-10示前交通动脉开放,双侧大脑前动脉显影良好



图6-11蒙氏片显示支架及弹簧圈位置、形态


术者体会:


  这例患者特殊之处在于右侧大脑中动脉瘤是责任病灶,可是颈内动脉末端的分叶小动脉瘤形态实在是太不规则,又位于中线部位血流垂直方向。一期处理两个动脉瘤不用支架断不可行,侧裂血肿又让人在使用支架时投鼠忌器;于是采用了一期Rebar? 导管边支保护单纯栓塞责任动脉瘤,观察一周后血肿无增大,常规双抗准备后,从对侧颈动脉经前交通动脉行两枚支架置入;一枚支架置入右大脑中动脉分叉部,促进责任动脉瘤瘤颈愈合;另一枚支架横行放置于大脑中及大脑前动脉,微导管则从同侧颈动脉T型栓塞分叶小动脉瘤。术后7月的复查充分显示了支架的优势,两枚动脉瘤都完全愈合了。


总结


  破裂动脉瘤死亡率及致残率高,术中再破裂率高,故对于破裂动脉瘤急性期治疗应选用合适的栓塞方式。根据动脉瘤形态、瘤颈及载瘤动脉的直径,临床选择各异,包括球囊辅助在内的单纯栓塞可优先选择。对于破裂动脉瘤,急性期处理应当以止血、避免术中破裂为手术目的,而不应过分追求瘤颈的致密填塞。相比于一期支架植入,单纯栓塞或球囊辅助栓塞可降低因药物准备不足而导致的术中栓塞风险,也为术后可能的外科操作(如脑室穿刺、血肿清除、分流手术)留有余地。而支架在促进瘤颈愈合方面的作用不应忽视,要强调包括单纯栓塞在内的所有动脉瘤术后常规造影随访的重要性和必要性,一期瘤颈的残留或者随访中发现有弹簧圈压缩等复发迹象,及早补充栓塞或支架置入。事实上,临床中大多数破裂动脉瘤可以采用单纯栓塞或球囊辅助栓塞完成手术。


  最后,在新冠病毒席卷全国,全国人民奋力抗疫期间,祝愿奋战在抗疫一线的同行们安康!非常时期,行非常之事,保护好自己和身边的同事,更好的为患者服务。


  来源:神介资讯 


    2020/3/14 14:05:14     访问数:302
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