高血压临床证据的更新和解读

作者:郑刚[1] 
单位:天津瑞京医院[1]

  早在100年前,高血压就被认为是一种疾病,而且不仅是一种症状、危险因素或或危险标志物。人们认识到血压升高是导致末梢器官,如心脏、大脑和肾脏发生实质性病理生理变化的原因[1]。近20年大量的循证医学证据证实,降压可显著改善高血压患者的心血管预后,降低高血压患者死亡。但是,目前全球高血压控制如何,血压和降压治疗对痴呆和认知功能有和影响,白大衣高血压有何临床意义、是否需要进行治疗,高血压治疗期间如患者出现无症状体位性低血压,是否应降低其血压治疗目标,何时服用降压药物效果最佳,高血压患者肾小球滤过率低了是否应该停用某些降压药,运动与降压是否有新临床证据。本文综合最新发表的高血压研究证据,对上述问题进行初步的解答。


1 高血压流行病学证据

  NCD-RisC研究调查了12个高收入国家的高血压意识、治疗和控制情况。结果显示,526 336例参与者中,加拿大、韩国、澳大利亚和英国的高血压患病率最低,芬兰最高。在1980~1990年代初,大多数国家、年龄和性别群体的治疗率最多为40%,而控制率不到25%。之后,这12个国家的高血压意识和治疗都有所提高,控制率也有所提高,其中韩国和德国的改善幅度最大,增长大部分发生在1990年代和2000年代中期早期,之后各个国家趋势趋于平稳。在调查中,加拿大、德国、韩国和美国的意识、治疗和控制率最高,而芬兰、爱尔兰、日本和西班牙的意识、治疗和控制率最低。即使在表现最好的国家,治疗覆盖率也高达80%,控制率也不到70%。该研究结果提示,高收入国家对高血压的认识、治疗和控制都有了很大改善,然而,在过去的十年中,高血压控制率基本稳定[2]。


  Geldsetzer等[3]调查了44个低和中收入国家的高血压意识、治疗和控制情况。结果显示,入选1 100 507例参试者中,17.5%患有高血压。在这些高血压患者中73.6%经常测量血压,高血压的发病率为39.2%、高血压治疗率为29.9%,高血压达标率为10.3%。拉丁美洲和加勒比海相对经济条件好的国家对高血压控制较好,但撒哈拉以南非洲经济条件差的国家,对高血压控制最差。孟加拉、巴西、哥斯达黎加、厄瓜多尔、吉尔吉斯坦和秘鲁等国对高血压控制好于本国的经济。女性、老年、受教育水平高、经济条件好、不吸烟与高血压控制好相关。


  根据最新的临床证据,高血压是一种世界性疾病。不管是世界上高收入国家还是低和中等收入国家高血压发病率、治疗率和控制率均与目前世界各国高血压指南相差甚远。只是高收入国家对高血压控制远好于中低收入国家,说明经济收入、人均接受教育水平与高血压控制密切相关。消灭贫穷,提高各国接受教育水平对高血压控制非常重要。


2 高血压与认知功能

  脑白质是脑部神经纤维积聚之处,白质病变患者通常会出现不同程度的注意力不集中、健忘等。磁共振扫描可见髓鞘变薄,胶质细胞对损伤反应增加,脑血管破裂或发生阻塞等,而这些都与血压升高或高血压有关。SPRINT MIND研究对449例参与者在入组时和4年后分别进行了脑部核磁共振成像扫描。结果显示,强化降压组(收缩压控制在≤120 mmHg)的患者,其脑部白质病变体积平均增加显着小于常规降压组(收缩压控制在≤140 mmHg)(0.92 cm3 比 1.45 cm3)。而之前也有研究发现,高血压患者更容易积聚白质病变,并在生命晚期出现认知障碍和痴呆症。该研究提示,强化降压,延缓白质病变积聚,从而减轻年龄相关的脑损伤。表明控制血压不仅可以降低脑卒中和心脏病的风险,还可以降低与年龄相关的认知能力的损伤[4]。


  HOPE-3研究对2 361例参与者进行了认知评估。与安慰剂相比,坎地沙坦/氢氯噻嗪可使收缩压降低6.0 mmHg,瑞舒伐他汀可使低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)降低24.8 mg/dL。参与者随访5.7年,与安慰剂相比,坎地沙坦/氢氯噻嗪的数字符号替代测试(DSST)评分变化的平均差异为-0.91;与安慰剂相比,瑞舒伐他汀差异为-0.54;并且与双安慰剂相比,联合治疗差异为-1.43。其他指标没有显著差异。 该研究结果提示,坎地沙坦加氢氯噻嗪,瑞舒伐他汀或其联合用药可以长期降低血压,但并未显著影响老年人的认知能力下降[5]。 Williamson等[6]评价了强化降压治疗对痴呆危险的影响。经过5.11年的随访发现,强化降压治疗可使痴呆危险降低17%(HR=0.83);强化降压治疗使轻度认知功能障碍危险降低19%(HR=0.81);使痴呆和轻度认知功能障碍复合终点降低15%(HR=0.85)。该研究结果提示,将收缩压控制在≤120 mmHg可预防痴呆和认知功能障碍的发生。


  CARDIA研究是一个基于社区的年轻人队列,对191例年轻人的血压、步态和认知能力进行分析。计算了30年的累及血压暴露,计算方法采用从基线检查到第30年检查的曲线下面积(mmHg×年)。经过30多年的随访,研究结果显示,从20来岁开始,血压长期处于高水平会导致30年后步态异常。血压越高,步速越慢,步幅越小,步态稳定性越低,进而增加摔倒风险,还会出现认知功能障碍。收缩压累积值越高,主要是执行功能、记忆功能和整体认知功能越差;而舒张压累积值越高,主要是记忆功能的降低。此外,步态异常与早期大脑白质出现损伤有关,相比认知功能障碍,早期白质损伤更容易导致步态异常。该研究提示,步态异常可能是高血压脑损伤的早期标志,长期高血压暴露比一次性血压测量值更能预测中老年的活动性和认知障碍[7]。Yoo等[8]调查了普通人群血压的变异性与痴呆及其亚型发生率之间的关联,结果显示,在6.2年的中位随访期间,共有200 574例(2.8%)全因痴呆患者,165 112例(2.1%)阿尔茨海默氏病患者和27 443例(0.3%)血管性痴呆患者。较高的血压变异性(BPV)与结局指标之间存在线性关联。在多变量校正模型中,与BPV不是最高四分位数的受试者相比,平均值无关的舒张压BPV变异性最高四分位数的受试者全因痴呆的HR为1.06,而对于收缩压则为1.09。而对于收缩压和舒张压则为1.18。使用其他变异性指数以及各种敏感性和亚组分析中,对于阿尔茨海默氏病和血管性痴呆可以观察到一致的结果。该研究结果提示,BPV是痴呆症及其亚型发展的独立预测因子,较高的BPV与痴呆发生率之间存在剂量反应关系,降低BPV可能是预防普通人群痴呆的靶标。


3 白大衣高血压

  虽然白大衣高血压概念的提出时间较晚,但早在20世纪20年代人们就已经认识到了血压变异性的重要性。不稳定的血压是心脏神经官能症的症状,随着时间的推移经常会进展为高血压。将诊室高血压命名为神经官能症的现象很危险,但也很普遍。经过了几十年的争论,白大衣高血压不再被认为是无害的,至少被纳入了随访指征。Cohen等[9]进行了一项Meta分析,该研究纳入了的27项研究共包含25 786例白大衣高血压患者以及38 487例血压正常者,这些研究平均随访3~19年。分析结果显示,与血压正常人群相比,未接受降压治疗的白大衣高血压患者发生心血管事件(CVE)、全因死亡和心血管死亡的风险分别增加36%、33%和109%。在CVE包括脑卒中的部分研究中,未治疗的白大衣高血压患者发生CVE、全因死亡和心血管死亡的风险有所降低,分别增加12%、11%和4%。研究结果提示,需要加强诊室外血压监测。此外,没有接受降压治疗的白大衣高血压患者要积极进行生活方式调节,包括戒烟、限制饮酒、改善饮食结构、加强运动。


  Faria等[10]探讨了夜间血压正常的白大衣高血压长期心血管预后,该研究入选了2 659例接受动态血压测定参试者,分成3组:正常血压组、高血压组和白大衣高血压组。平均随访7.6年发现,白大衣高血压组、血压正常组和高血压组CVE发生率分别为0.60、0.66和2.09/100人年。COX回归分析显示,与白大衣高血压相比,高血压组CVE危险增加2倍(HR=2.23);白大衣高血压与血压正常组无显著性差异。29%的白大衣高血压组参试者在随访期间接受了降压治疗,但是接受和没有接受降压治疗的白大衣高血压患者CVE发生率没有显著差异。该研究结果提示,夜间血压正常的白大衣高血压患者,与高血压患者相比,CVE发生率低,与血压正常人相似。因此,夜间血压水平决定了白大衣高血压患者的预后。


4 体位性低血压

  高血压患者在治疗期间,会出现体位性低血压,即坐着时血压较高,而站立时血压降低。体位性低血压定义为从坐姿调整至站姿1分钟后,收缩压下降≥20 mm Hg或舒张压下降≥10 mm Hg。Herrett等[11]以SPRINT试验为基础,分析体位性低血压对患者结局的影响。结果显示,体位性低血压与高心血管事件风险无关(主要终点HR=1.06)。此外,体位性低血压与晕厥、电解质异常、损伤性跌倒或急性肾功能衰竭无关。体位性低血压与低血压相关的住院或急诊就诊(HR=1.77)和心动过缓(HR=1.94)相关,但这些相关性对血压治疗目标上没有显著影响。该研究结果提示,体位性低血压与高心血管风险无关,不同的血压治疗目标对体位性低血压与低血压和心动过缓的相关性没有影响。由此可见,高血压治疗期间如患者出现无症状体位性低血压,不应降低其血压治疗目标,即使其血压治疗目标较低也不应因此放弃。


  Juraschek等[12]进行的一项前瞻性、随机对照、开放标签研究,纳入8156例年龄≥50岁的高血压患者,平均年龄68岁。在该研究中,中位随访3年期间,在以收缩压<120 mmHg或<140 mmHg为降压目标的患者中,分别有5.7%和5.0%出现体位性低血压。结果发现,无症状体位性低血压并未增加心血管事件、晕厥、电解质异常、损伤性跌倒、急性肾衰等的发生风险。但是,体位性低血压会导致低血压相关住院或急诊就诊风险增加77%,心动过缓风险增加94%,这在两个降压目标不同的组中,情况相似。


  上述新的临床证据证明,高血压患者治疗期间如果出现无症状的体位性低血压,并不会增加CVE、晕厥、电解质异常、损伤性跌倒或急性肾衰竭等风险。在老年高血压患者中,降压目标越严格,越可能导致体位性低血压和跌到。显然新的临床证据并不支持这一点。即便是在强化降压治疗的情况下,高血压患者治疗期间出现的无症状性体位性低血压,都不应该成为下调降压药物的理由,即不应该调低降压药物用量或者减少降压药物种类。


5 降压药物的正确使用

  对于何时服用降压药物效果最佳一直存在争论,Hermida等[13] 将19 000例高血压患者以1:1比例随机分为两组:睡前服用降压药物组(夜间服药组)和晨起服用降压药物组(日间服药组)。两组患者在基线时无差异,服药依从性相似。患者每年就诊一次,每次至少进行48 h的动态血压监测。研究结果显示,与日间服药组相比,夜间服药组患者平均6.3年内的CVD死亡、心肌梗死、冠状动脉血运重建、心力衰竭或卒中风险减少50%(HR=0.55)。与早晨服用降压药物相比,睡前服用这些药物的患者在进行动态血压监测时的血压控制更好:睡眠时的平均收缩压较低,醒来时的收缩压降低效果也未下降。此外,夜间服用抗血压药物还可以使睡眠期间的相对收缩压下降,非夜间血压下降型(non-dipping)高血压的发生率降低。在研究结束时,晚间服药组服用的高血压药物稍少,但未增加不良事件。睡前服药患者的肾功能更好,脂质分布也得到了改善:LDL-C较低,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)较高。该研究提示,睡前服用抗高血压药物较早晨醒来时服用效果更佳。在睡前服用抗高血压药物的部分获益可能是由于其潜在的改善了组织的昼夜节律性,以使血压在睡眠期间控制更佳所致[14]。这项试验还强调了动态血压监测的价值[15]。


  Qiao等[16]探讨了高血压患者肾小球滤过率(eGFR)<30ml/min/1.73 m2,停止血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)治疗对死亡率、主要心血管不良事件(MACE)和终末期肾病(ESKD)的影响。该研究入选3 909例高血压患者,接受ACEI或ARB治疗,且治疗期间eGFR降至<30 mL/min/1.73 m2。根据eGFR降至<30 mL/min/1.73 m2后6个月内是否停止ACEI或ARB治疗对个体进行分类。结果显示,1 235例患者在eGFR下降后6个月内停止ACEI或ARB治疗,2 674例患者未停止治疗。共有434例停止ACEI或ARB治疗的患者(35.1%)和786例没有停止治疗的患者(29.4%)在2.9年的中位随访期间死亡。倾向性评分匹配样本中,停止ACEI或ARB治疗与较高的死亡率(HR=1.39)和MACE(HR=1.37)相关,但在ESKD方面没有显著性差异(HR=1.19)。该研究结果提示,对于肾功能下降的高血压患者,坚持ACEI和ARB治疗可改善心血管功能,且不会增加终末期肾病风险。


6 高血压治疗

  与原发性高血压相比,难治性高血压与心血管疾病、肾脏疾病和死亡风险增加的相关性更高。尽管临床实践指南建议对难治性高血压进行原发性醛固酮增多症筛查,但尚无确切检出率。Jaffe等[17]分析了4 660例年龄在18岁至90岁的难治性高血压患者,并在之后的24个月内对其进行持续实验室检查。结果显示,难治性高血压患者的原发性醛固酮增多症筛查率为2.1%。与未筛查人群相比,受筛查者较年轻、收缩压、舒张压、冠心病发病率和血清钾浓度均较低。同时,受筛查患者的钙通道阻滞剂(CCB)、混合α/β肾上腺素受体拮抗剂、交感神经药物和血管舒张剂的处方率显著高于未筛查人群,环噻嗪和噻嗪类利尿剂的处方率显著低于未筛查人群。此外,二者盐皮质激素受体拮抗剂或其他保钾利尿剂的处方率无显著差异。该研究提示,符合难治性高血压醛固醇增多症筛查标准人群中,2年内接受筛查的比例为2.1%。目前临床仍应坚持遵循指南对难治性高血压患者进行醛固酮增多症筛查。


  Wang等[18]研究纳入60个工作场所的4 166例高血压患者,随机分成干预组3 178例和对照组988例。干预组基线血压控制率为19.5%,对照组为20.1%。2年随访时,干预组的血压控制较高,收缩压和舒张压较对照组分别净降低5.8和3.6 mmHg。在实施干预措施的前3个月内,干预组血压控制率就从21.6%上升至46.3%。而且血压控制率在整个干预期间持续升高,2年随访时达66.2%。而对照组的血压控制率从基线时的20.9%增加至44%。干预组的血压水平也显著降低,干预组的收缩压较基线时降低了10.5 mmHg,舒张压降低了7.3 mmHg;对照组仅降低了4.7 mmHg、3.6 mmHg。此外,大专以上学历的员工血压控制水平提高更为显著。受教育程度越高的人,其健康素养越高,这与血压控制越好是独立相关的。该研究提示,基于工作场所健康计划的高血压管理方案,有利于职场高血压患者的血压。


  Valenzuela等[19]研究发现,对于那些接受最大耐受剂量的至少3种降压药物(包括利尿剂),血压仍≥140/90 mmHg的顽固性高血压,或许也应该考虑把体育锻炼纳入到治疗方案中去。在安全可耐受的前提下,顽固性高血压患者完成8~12周的有氧运动(每周锻炼3 d,中等强度的快步走30~60 min)后,与基线相比,24小时动态收缩压和舒张压平均降低了5.4 mmHg和2.8 mmHg。经常锻炼(无论是耐力还是抵抗力)可以降低血管僵硬度,改善迷走神经张力和减少交感神经活动。 左心室肥厚(LVH)是高血压患者预后的重要预测因素。体力活动与较高的左心室质量具有相关性,但同时也降低心血管疾病的风险。Joseph等[20]探讨了高血压的存在是否改变体力活动与左心室质量的关系以及左心室肥厚能否改变体力活动与预后的有益关系。研究结果显示,高血压的存在可显著改变体力活动与左心室质量指数的关系。在正常血压组中,体力活动水平越高,左心室质量指数越高,但高血压组患者中无此现象。体力活动水平与死亡率和心血管结局的改善相关,而与LVH无关(LVH患者:低强度活动HR=0.77,中度/高强度活动HR=0.61;LVH与体力活动水平之间的相互作用试验P=0.71)。该研究提示,血压正常人群增加体力活动水平会导致左心室质量指数较高,而高血压患者中没有这种现象。无论是否存在左心室肥厚,体力活动水平与预后良好相关。


  目前研究已证实,饮食中钠的摄入与动物和人的血压升高相关。Huang等[21]进行的一项研究结果显示,钠摄入量减少和血压降低的幅度呈剂量-反应关系,且在老年人群、非白人人群和高血压人群中的血压降低幅度更大。DASH试验共纳入412例收缩压为120~159 mmHg、舒张压为80~95 mmHg且未使用抗高血压药物的成年受试者,将其随机分入DASH饮食组或对照饮食组(平行设计)。结果显示,在对照组人群中,平均体重随钠盐摄入的增加而略有增加,但分配给DASH饮食组的人群没有类似表现。不同钠盐摄入水平下,两组饮食的能量摄入没有差异。高钠饮食导致对照组在饮食期间更易口渴且尿量增加(表明有更高的液体摄入量)。研究结果提示,减少钠盐摄入并不会增加维持稳定体重所需的能量,但会减少口渴频率和尿量(仅限控制饮食的情况下),这一发现与哺乳动物钠的生理学作用传统观点一致[22]。Odai等[23]分析了184例男性和297例女士在一年中按照个人意愿喝未经加工西红柿汁。研究结束时,94例未经治疗的高血压前期或高血压患者的血压显著下降:收缩压从141.2 mmHg降至137.0 mmHg,舒张压从平均83.3 mmHg降至80.9 mmHg。该研究提示,有心血管疾病风险的成年人中,饮用未经加工的西红柿汁可以降低血压。


7 高血压控制策略

  降压治疗主要以血压阈值为指导,Herrett等[24]考察了新的血压治疗的替代策略。对四种不同的治疗策略进行了评估和比较:使用2011年英国国家健康和护理卓越研究所(NICE)指南、2019年NICE指南、血压阈值(≥140/90 mm Hg)以及10年心血管风险(QRISK 2评分为≥10%)。对患者进行随访,直到心血管疾病的早期诊断、死亡或随访期结束。该研究入选了1 222 670例参与者,平均随访4.3年。随访期间,32 183例患者诊断为心血管疾病(每1000随访年发病7.1例),每1000随访年中,符合2011NICE指南、2019年NICE指南、血压≥140/90 mm Hg以及QRISK 2评分为≥10%患者的CVE分别为15.2例、14.9例、11.4例以及16.9例。该研究提示,基于心血管风险的策略(QRISK2≥10%)较基于2011 NICE的策略,可多预测1/3的CVE;较基于2019 NICE的策略可多预测1/5的CVE;且在避免每次事件治疗的次数方面具有相似的效力。


  Li等[25]分析了17个队列,总计17 921例,其中12 624例有日间血压监测数据,5 297例进行家庭自测血压。中位随访13.2年期间,对于≤60岁的人,诊室外收缩压每升高20 mmHg,全因死亡和心血管事件风险分别增加42%和70%。而对于>80岁老年人,全因死亡和心血管事件风险分别仅增加9%和12%。该研究提示,随着血压升高,所有年龄组死亡和心血管病事件风险都增加。但≤60岁者死亡和心血管病事件风险增加非常明显,而>80岁者,随血压升高,死亡和心血管病事件仅轻度增加。


小结 

  根据最新的临床证据,高血压是一种世界性疾病,不管是世界上高收入国家还是低和中等收入国家高血压发病率、治疗率和控制率均与目前世界各国高血压指南相差甚远。强化降压,延缓白质病变积聚,从而减轻年龄相关的脑损伤;将收缩压控制在≤120 mmHg可预防痴呆和认知功能障碍的发生;步态异常可能是高血压脑损伤的早期标志,长期高血压暴露比一次性血压测量值更能预测中老年的活动性和认知障碍;BPV是痴呆症及其亚型发展的独立预测因子。夜间血压水平决定了白大衣高血压患者的预后。高血压治疗期间如患者出现无症状体位性低血压,不应降低其血压治疗目标,即使其血压治疗目标较低也不应因此放弃。睡前服用抗高血压药物较早晨醒来时服用效果更佳,对于肾功能下降的高血压患者,坚持ACEI和ARB治疗可改善心血管功能,且不会增加终末期肾病风险。对难治性高血压患者应常规筛查原发性醛固醇增多症,基于工作场所健康计划的高血压管理方案,有利于职场高血压患者的血压。运动降低血压又获得新的证据,不论是顽固性高血压还是已存在左心室肥厚者。钠摄入量减少和血压降低的幅度呈剂量-反应关系,西红柿汁可以降低血压。


参考文献:略


    2020/3/13 15:52:12     访问数:101
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