反反复复再狭窄,原来是冠状动脉炎!2个病例告诉你如何提前诊断

作者:程震锋[1] 
单位:浙江省湖州市中心医院[1]

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  通过两个病例来讲述。

病例1
  患者,女性,53岁。
  有高血压、高血脂症、糖尿病和滑膜炎-痤疮-脓疱病-肥大症-骨髓炎(SAPHO)综合征的病史。
  主诉胸痛加重而来院就诊。
  心电图示V4-V6导联ST段压低。
  心超示左室前壁运动减退。
  入院时和6小时后,肌钙蛋白I没有显著升高(<0.04 ng / mL)。C反应蛋白(CRP)水平为2.927 mg / dL(正常范围:<0.14 mg / dL)。
  入院诊断:ACS。


  冠脉造影(CAG)显示左主干近端(LMT)有重度狭窄。


  计算机断层扫描血管造影(CTA)未发现主动脉大分支有管壁炎性增厚,但有左内乳动脉(LITA)闭塞。


  该患者接受了桡动脉桥的LAD CABG。但是,之后移植血管闭塞和冠脉病变进展导致再再狭窄,在12年的随访期中做了7次PCI,接受了多次球囊扩张和/或药物洗脱球囊、西罗莫司(SES)DES和依维莫司DES 支架植入。


  由于发生了多次的再狭窄,根据病史诊断该患者患有未分类的动脉炎:(i)孤立的左主干病变和左内乳动脉原位闭塞,主动脉及其主要分支无炎性表现;(ii)CRP(第一次入院后1年内为2.927-5.463 mg / dL)和红细胞沉降率持续升高;(iii)存在与动脉炎有关的SAPHO综合征;(iv)反复血运重建,发现CAG和血管内影像学异常。冠脉造影显示弥漫的串珠样狭窄和新生血管(Figure 1 A-B);光学相干断层扫描(OCT)显示管壁同心性增厚,有微血管与管腔、支架周围低回声区连通;血管内超声(IVUS)显示内膜、中膜和外膜的三层结构模糊辨别不清,外膜不同程度的低回声区域(动脉周围低回声区域,PLEA)、支架内和支架边缘存在动脉周围小血管(Figure 1C–F),提示冠脉存在炎症状态。

  Figure1、病例1的冠脉造影和冠脉内影像表现。(A、B)冠脉造影显示左主干远端、前降支与回旋支开口严重狭窄,支架周围新生血管形成(白色圆圈和白色箭头)。(C)OCT显示新生内膜有多处微血管与管腔(白色箭头)、支架支柱周围低回声区(黑色箭头)连通。(D–F)血管内超声显示支架和非支架节段内的三层结构不明确(D),以及支架内和支架远端边缘附近(E)的不同程度动脉周围低回声区和动脉周围小血管(黄色箭头)。相反,这些现象在前降支远段(F)不明显。


  治疗上除了强化降脂(LDL-C维持在70 mg / dL左右)外,入院后第二天,甲强龙半量冲击后改强的松40mg/d口服,然后根据临床炎症控制状态进行微调(4-30mg /d)。病情一年内保持稳定,强的松14mg/d,CRP 0.085 mg/dL。


病例2
  76岁,女性。
  无明显冠心病危险因素。
  主诉新发的胸痛,以ACS收治入院。
  肌钙蛋白I水平正常范围,入院时炎症标志物轻度升高(CRP 0.648 mg / dL)。
  心电图显示III和aVF导联Q波和T波倒置。
  心超显示下壁局部运动消失。

  Figure 2、病例2的CT、CTA和PET-CT结果。(A)前降支未见明显狭窄。(B)回旋支明显狭窄。(C)右冠中段狭窄伴动脉瘤。(D)左主干明显钙化伴狭窄。(E)升主动脉管壁同心性增厚。(F)CT平扫显示升主动脉增厚的同心性高衰减管壁。(G)增强CT显示增厚的主动脉管壁呈低衰减。(H)增强CT延迟相显示“双环增强”(黑色箭头)。(I)PET-CT显示升主动脉壁中F-18氟脱氧葡萄糖的摄取增加,尤其在“双环增强”(红色箭头)部位。

  Figure 3、病例2的血管内超声。(A、B)左主干三层结构模糊,动脉周围低回声区(白色箭头)。(C)前降支中段的轻度斑块部位观察到动脉周围低回声区(白色箭头)。(D)PET-CT上,可见IVUS发现异常的左主干部位F-18氟脱氧葡萄糖摄取增加。


  根据日本循环协会的指南,该患者被诊断患有多发大动脉炎,口服强的松20mg/d。


  炎症稳定后(CRP 0.013mg/dL),行CABG,大隐静脉(SVG)续灌搭桥至前降支中段和左室后支,胃网膜动脉搭至右冠远段。术中发现在升主动脉壁出现白陶土样外观(提示炎症)。


  患者对强的松治疗反应好,在CTA确认所有桥通畅后出院。CABG后9个月,CTA和PET-CT均显示升主动脉和冠脉的炎症得到改善;CABG后1年多,强的松维持在6.5mg/d,无心绞痛发生。


晨读点评
  冠状动脉炎如果能进行早期诊断,就会避免病例1在12年行7次PCI。药物球囊和药物支架都不能解决长期预后,冠脉搭桥也应该避开有炎症的节段。


  重要的是,需要在炎症活动控制才进行血运重建。在诊断方面,女性,有自身免疫性疾病存在。血管内超声显示同心性斑块,3层结构模糊不清(如下图D、A),还能看到新生小血管,提示狭窄可能是炎症而不是粥样硬化所致。    

  另外冠脉造影如果发现狭窄血管段周围有较多新生小血管也可能提示冠脉炎症。有条件的可以行PET-CT检查。


DOI:10.1093/ehjcr/ytaa011


文章来源:震锋晨读 公众号


    2020/3/11 8:07:11     访问数:83
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