药物治疗无效的不规则心动过速—如何诊断?

  本期心电病例来自2020年3月10日发表的Circulation杂志。


  一名41岁女性患者因反复间断无规律发作心悸,伴头晕、呼吸急促而入院评估治疗。12年前因类似症状行电生理检查,结果阴性。服用β-受体阻滞剂,钙通道阻滞剂(维拉帕米)与氟卡尼并未明显改善心律失常。近期超声心动图显示心脏结构正常。最近一次急诊就诊时记录心电图如下(图1),随后开始口服抗凝药物,并转诊行电生理检查。

 

  图1所示何种心律失常?如何解释心律的不规则?

图1. 心律失常的12导联心电图

 

图2. 12导联心电图的主要特征


心电图解析

  这位患者的不规则心律失常是由于103bpm的交界性心动过速(JET)与108bpm的窦性心动过速间复杂的相互影响所致。


  全程心电图记录显示稳定的窦性心律,一些P波隐藏QRS波内(图2分别表示为P和(P))。所有均为窄QRS波,一些由P波下传,而其他则与P波分离。房室分离与窄QRS波提示JET(图2由*所示)。JET的QRS波形态与下传的QRS波比较略有不同:侧壁导联无室间隔除极q波,QRS波略增宽,ST段方向与QRS波相反。JET与正常激动的QRS波形态与初始QRS波除极向量的细微差异表明:JET可能起源于房室结下或His束第一分支下,或因近端希浦系统轻度差异性传导。一些JET激动之间的时间间隔是其他激动的2倍(图2,分别以水平双箭头与单箭头表示)提示一部分JET激动未在心电图中显示。时间间隔更长的JET激动间隔被两个偶联间期比窦性心律时更短的正常下传的QRS波占据。这与JET激动隐匿性逆传至房室结有关(图3,红箭头所示)。随后隐藏在JET的QRS波内的窦性激动将以更长的房室延迟下传(图3,蓝箭头所示),随后下一个RR间期缩短(图3,灰箭头与黑箭头所示)。这种房室传导延迟伴随随后RR间期缩短,导致JET下一激动处于前一下传激动的希浦系统与心室不应期而无法传导,从而可解释即使持续发生JET也无法表现在心电图上(图3,空星号)。

图3. 心律失常机制的梯形图


  JET多见于儿童或心脏术后,药物治疗常常无效且持续存在。若心率过快会导致心肌病、心力衰竭和死亡,尤其是儿童患者。本例患者JET频率相对较慢(约103bpm)且为非持续性,这可能是心功能完全正常的原因。但患者症状可能非常明显,或因心律不规则,或因P波与JET激动重叠,或两者均存在。导管消融可能根治,但发生医源性房室阻滞、需要终生起搏的风险高,因此导管消融通常是药物难治性患者最后治疗方法。应仔细分析心电图,避免将任何无规律性心律失常误诊为房性心动过速或房颤而进行不必要的抗凝治疗。


  [彤心飞传]备注:心动过速QRS波与窦律略有差异,如何能确定是交界区心动过速还是高位间隔室速可能存在困难,个人感觉不能完全排除,也请各位大神读后给与意见,可以留言给我们。


参考文献:略

文章来源:循环在线 公众号


    2020/3/11 7:12:50     访问数:116
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