探讨肾源性下腔静脉癌栓合并右心房癌栓的手术策略

1.临床资料

  患者男,67岁,以左腰部胀痛7天为主诉入院。入院查下腔静脉重建和肾动脉CTA提示:下腔静脉及左肾静脉扩张,内见充盈缺损,双侧髂总及髂外静脉内造影剂充盈欠佳。右肾动脉形态及密度未见异常,左肾动脉供血左肾肿物,中远段动脉管壁毛糙,局部管腔稍狭窄;左肾巨大肿物周围见多发侧枝血供,部分血管内见充盈缺损。血管CTA所示(如图1-6)。


  血管CTA诊断:下腔静脉及左肾静脉癌栓形成;双侧髂总及髂外静脉内造影剂充盈欠佳,栓子形成可能;左肾动脉中远段管壁毛糙伴管腔局部狭窄,考虑受侵可能性大;左肾肿物周围多发侧枝血供,部分管腔栓子形成不除外。


2.多学科MDT讨论意见:

  血管外科建议:下腔静脉癌栓诊断明确,肿瘤侵犯下腔静脉壁可能性大,可分段切开下腔静脉壁取栓。术中主要风险为出血及栓子脱落。手术中失血量可达5000ml以上,建议术前充分备血,术中可阻断腹主动脉。为保护建侧肾功能,可向右肾注入肾脏保护液。因为肠系膜上动脉与左肾静脉关系密切,术中损伤肠系膜上动脉可能导致肠道缺血坏死。通过阅读CT,目前考虑腹主动脉侵犯可能,可提前于腹主动脉近心端置入扩张球囊,如术中大出血可及时控制出血。建议术前行介入下左肾动脉栓塞术,以到达减少肿瘤体积及手术出血量的目的。


  影像科会诊建议:患者左肾癌合并下腔静脉癌栓诊断明确。患者左肾动脉为1支,因左肾占位大,左肾动脉向上移位。左肾静脉及下腔静脉癌栓内血管丰富。肿瘤内部密度不均,可能存在坏死区。左肾占位与腰大肌、降结肠关系密切,肠系上静脉推移,位于左肾占位周边,术中密切关注。髂血管周围及盆腔未见肿大淋巴结。患者下腔静脉癌栓合并血栓,栓子上方平膈肌顶,距离心房3.5cm;栓子下方达下腔静脉分叉上方5.8cm。CTV未见髂静脉栓子,髂静脉异常改变可能为下腔静脉回流受阻所致伪证。另下腔静脉壁受侵明确。


  肿瘤科建议:结合患者病情,考虑手术可获益,但风险较大。建议可行新辅助治疗缩瘤降期,如索拉非尼及索坦。但针对上述保守治疗目前均为小样本研究,暂无大样本数据支持。


  泌尿外科建议:现患者左肾癌cT3bN0-T4N1M0诊断明确,伴左肾静脉癌栓、下腔静脉癌栓(癌栓分级III级)腹膜后、腹膜腔级左肾周淋巴结转移及左侧肾上腺受侵不除外。结合患者病情,如不行手术,则患者生存期预计为5个月;如行手术治疗,围手术期无明显异常,患者术后生存期达2-3年可能性大,故建议手术治疗。


3.手术治疗:

  患者左肾肿瘤病灶巨大,拟行外科手术治疗,为降低术中大出血风险,可行左肾动脉栓塞,患者下腔静脉癌栓可能,为明确下腔静脉情况,可行下腔静脉造影术,遂给予患者于2018年12月行腹主动脉造影+左肾动脉栓塞+下腔静脉造影术。手术过程:患者仰卧DSA床。右侧腹股沟区常规消毒铺单,2%利多卡因3ml于右侧腹股沟韧带下1cm局麻生效后,18G穿刺针穿刺右股动脉成功,退出针芯,进入短导丝,退出穿刺鞘,沿导丝进入5F动脉鞘。5F猪尾管于腹主动脉造影,可见双侧肾动脉显影,左肾动脉明显增粗,可见左肾区巨大肿瘤染色。退出猪尾管,5F导管插入左肾动脉,再次造影明确左肾肿瘤染色,于左肾动脉主干予350-560um明胶海绵微粒、710-1000um明胶海绵微粒及明胶海绵栓塞,栓塞后造影可见血流明显减慢,仍有部分肿瘤染色,进入2.7F微导管(TERUMO),于左肾动脉主干予3mm*2cm弹簧圈1枚、6mm*2cm弹簧圈5枚(cook)栓塞主干,再次经导管造影未见肿瘤染色,考虑栓塞有效。经动脉鞘进入5F封堵止血系统(Cordis)封堵股动脉。经右股静脉穿刺置管后延股静脉鞘管造影,可见肾静脉平面下端下腔静脉显影良好,未见明显充盈缺损,血流速度缓慢,肾静脉上部分未见显影,撤出导丝和鞘管,术毕。现患者左肾癌诊断明确伴左肾静脉癌栓、下腔静脉癌栓(癌栓分级III级)、腹膜后、腹膜腔及左肾周淋巴转移及左侧肾上腺受侵不除外,暂无远处转移证据,行手术治疗显著延长患者生存期可能性大。遂给予患者于2018年12月行左肾癌根治性切除+下腔静脉癌栓取出术+右心房癌栓取出。手术过程:全麻生效后,取平卧位,常规消毒铺单,取腹部正中切口,自剑突下至耻骨上,长约30cm切口,逐层切开皮肤下及肌肉组织进入腹腔,腹壁拉钩拉开双侧腹壁,见左肾巨大肿物,大小约20cm,腹腔脏器被挤压明显。游离胆囊粘连,暴露肝脏门脉系统,游离后套带悬吊备用。向左推开十二指肠,暴露肝下下腔静脉,见下腔静脉充盈,沿下腔静脉向下游离暴露右侧肾脏。沿肝脏表面离断肝镰状韧带,暴露膈肌下腔静脉裂孔,自肝右叶向左游离肝脏直至肝上下腔静脉右侧,同法自肝左叶向右游离肝脏,暴露肝上下腔静脉,游离肝上下静脉并套带悬吊备用,沿下腔静脉游离右肾动静脉悬套带备用。打开左侧结肠旁沟,暴露左侧肿瘤,肿瘤表面血管怒张,粘连明显,自左肾下极向上游离,寻找左肾动静脉,因肿瘤体积巨大,粘连明显,无法完整游离暴露出左肾动静脉,遂将肿瘤周边游离,肿瘤于脾脏胰腺粘连明显,将肿瘤游离后,暴露左侧肾门后,以肾蒂钳钳夹左侧肾门,离断左肾动静脉等组织,将左肾肿瘤完整切除后缝扎左侧肾门处肾动静脉血管。游离下腔静脉左侧,将下腔静脉完整暴露。血管钳阻断血栓远端下腔静脉,右肾静脉,于膈肌下使用血管钳阻断下腔静脉时,术中食道超声监测发现腔静脉内癌栓脱落移位至右心房内约3cm,遂决定体外循环下切开右心房取出癌栓。延长切口进胸,分离胸腺切除,切开心包并悬吊,全身肝素化,行升主动脉,上腔静脉插管,同时解剖左侧股静脉,行左侧股静脉插管。降温,控制回心血量,上下腔套带,阻断上下腔静脉,松开右肾动静脉阻断,切开右心房,可见下腔静脉入口处直径约3cm癌栓,取出癌栓并用刮勺清理下腔静脉,确认可及范围内无癌栓残留后,用5/0Prolene线连续缝合右房切口,第一层最后一针开放上下腔阻断,右心还血排气,打结。稀释超滤加改良超滤,循环稳定后,依次拔除主动脉、上腔静脉、左侧股静脉插管,鱼精蛋白中和肝素。胸膜粘连,予以烙断。分别置纵膈及心包引流管,严密止血,逐层关胸。血管钳重新阻断右肾动静脉,肝上下腔静脉及癌栓远端下腔静脉,切开下腔静脉壁,见癌栓局部浸润下腔静脉壁,刮勺清理下腔静脉壁癌栓,确认下腔静脉内癌栓及血栓清理干净后,肝素水反复冲洗下腔静脉腔,4/0Prolene线连续缝合下腔静脉切口,最后一针开放远端下腔阻断,下腔静脉还血排气,打结。蒸馏水冲洗创面,创面仔细止血,查无活动性出血,留置腹腔引流管2根。失血量:8200ml。输血量:20单位 悬浮红细胞,40单位冷沉淀凝血因子,1个治疗量血小板,4200ml血浆。


4.术后病理:

  大体检查:1.(切除之左肾)送检,大小26*18*9cm,肿物占据大部分肾脏,切面灰黄、灰红多彩样,可见大片坏死,未见明确肾实质,肿物似侵及肾窦脂肪,可见疑似肾盂,粘膜尚光滑,灰白,肾周脂肪囊不可剥离,肿物侵及肾周脂肪,局部可疑突破,另见可疑输尿管长约4cm,切面灰白尚光滑,可见肾上腺组织,大小6*1*0.3cm,灰红,质中。2.(下腔静脉癌栓)不整形坏死样组织一堆,大小10*9*2cm,灰红,质软。病理诊断:1.(切除之左肾)肿瘤组织大部分坏死,其中可见少量肿瘤细胞呈片分布,细胞异型性明显,胞浆嗜酸性,核仁明显,可见瘤巨细胞;局部区域肿瘤细胞呈梭形,交错排列;结合免疫组化染色符合透明细胞肾细胞癌(ISUP分级4级),部分呈肉瘤样癌改变,可见脉管内癌栓;输尿管断端及血管断端未见癌组织。肾上腺内未见癌累及。免疫组化结果:AE1/AE3(+),Vimentin(-),CD10(+),PAX-8(少量+),CK7(-),CK20(-),p63(-),GATA-3(-),TFE3(-);梭形细胞AE1/AE3(弱+),Vimentin(+)。2.(下腔静脉癌栓)送检为癌组织。


5.讨论及文献复习

  肾癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤,由于肾静脉较短,癌栓易延伸侵入下腔静脉,据统计4%-10%的肾癌患者会发生肾静脉合并下腔静脉癌栓(infer vena cava tumor thrombus,IVCTT)[1]。既往认为肾癌合并下腔静脉癌栓形成即失去手术机会,但自从1913年Berg在世界上首先开展了腔静脉癌栓取栓术[2],并随着手术方式和围手术期处理的不断进展和提高,肾癌合并下腔静脉癌栓不再是根治性肾切除术的禁忌症,相反,根治性肾癌同时取出腔静脉癌栓可以明显改善患者的预后[3],并从大量的术后患者随访中发现,癌栓并不是影响肾癌患者预后的主要因素,肾癌根治联合下腔静脉癌栓切除术后5年生存率高达40%-50%[4],反之若不积极手术治疗,患者生存期极短[5],因此,手术是首选治疗手段。然此类手术因癌栓的侵及范围不同,手术方式从部分阻断下腔静脉到体外循环下取栓,围术期常出现剧烈的血流动力学波动,甚至出现右心室流入-流出道梗阻、肺栓塞、心跳骤停等恶性事件,死亡率高达6%-9%[6]。本病例虽然术中出现腔静脉癌栓脱落至右心房的危险事件,但在多学科协作下及时进行开胸右心房取栓术,保证了手术的顺利进行,增加了手术的安全性。虽然该例患者术前MRI高度提示为肾癌合并下腔静脉癌栓,但考虑MRI对癌栓等级定位方面存在高估或低估的情况[7,8],遂外科手术前我们应用血管腔内介入手段行下腔静脉血管造影进行精准定位癌栓[9,10],并进行肾动脉栓塞以到达缩瘤和预防术中大出血的目的。


  总之,根治性肾癌切除联合下腔静脉癌栓取出术是治疗合并高级别下腔静脉癌栓肾癌患者的标准术式,其治疗目标是完全切除所有肿瘤负荷,即使癌栓侵犯下腔静脉管壁,甚至癌栓脱落至右心房,也应彻底切除受累的腔静脉壁和切开右心房彻底取出癌栓[11]。随着外科手术技术以及围手术期治疗手段的不断进步,多学科协作模式指导下进行术前充分评估肿瘤分期、邻近血管累及情况和邻近脏器功能状况,再通过联合多学科共同行肾癌切除合并下腔静脉切开取栓术是一种安全、可行的手术治疗策略。


参考文献:略


    2020/3/7 22:30:06     访问数:97
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