探讨肝源性下腔静脉癌栓合并右心房癌栓的手术治疗策略

1.引言

  肝源性下腔静脉(inferiorvenacava,IVC)和右心房(rightatrium,RA)癌栓的发生率极低,约占肝癌发生率的1%-4.8%[1-3],并且患者的预后极差,如不治疗,生存期多小于3个月[4]。该病还可并发肺转移和肺梗死,以及Budd-Chiari综合征和顽固性心脏衰竭,随时有突发死亡的危险。可见,该病病情危急,死亡率极高,需及时治疗。目前针对该病的治疗手段包括手术、TACE、放疗、靶向治疗及全身化疗[5-7]。本文就我院收治的1例体重300斤的肝源性IVC-RA癌栓的患者行手术取栓的多学科诊疗过程报道如下。


2.病例简介

  患者,男,34岁,体重300斤,患者于2个月前诊断为原发性肝癌,后于2018.09.11在我院行选择性肝动脉造影+TACE术,2018.11.12再次入我院复查。入院查血生化检验提示甲胎蛋白:23.15ng/ml↑,乙肝病毒DNA5.67E2IU/ml↑。患者既往慢性乙型肝炎20余年,未予系统诊治,患者烟龄12年,平均每天吸烟20支。


3.辅助检查

  3.1心脏超声描述:双房增大。右房内见一中等回声,范围约56*42mm,边界清,形态尚规则,表面局部可见钙化,基地部较宽,附着于下腔静脉心房入口处,下方达到三尖瓣环水平,未通过三尖瓣口。超声图像如图1-3。超声诊断:右房内实性肿物(转移肝癌可能性大)。


  3.2腹部增强MRI扫描描述:肝脏大小、形态正常,肝右叶近膈顶见类圆形T1WI稍低,T2WI混杂高信号、内见片状低信号影,DWI混杂高信号影,大小约104*79mm,增强扫描动脉期边缘强化,周围见片状强化影,随时间推移,逐渐减退。右心房及下腔静脉肝段可见信号不均匀,增强扫描不均匀强化。第二肝门区下腔静脉旁可见结节影,约12mm大小。腹膜后下腔静脉旁可见条带形结节影,约18*8mm。增强可见强化。腹膜后见多发小淋巴结。MRI图像如图4-6。MRI诊断:符合肝右叶原发性肝癌介入治疗后改变。右心房及下腔静脉肝段及肝静脉内异常改变,考虑血栓形成,癌栓可能性大;肝门区增大淋巴结;腹膜后多发淋巴结。


  3.3肝血管及心血管CTA描述:右心房、下腔静脉肝段可见低密度充盈缺损影,内可见强化分隔影;脾静脉、肠系膜上静脉、门静脉左支、门静脉右支未见异常异常充盈缺损影,门脉主干略增粗,管径为18mm。肝左静脉、肝中静脉、肝右静脉未见造影剂显影。CTA图像如图7。CTA诊断:右心房、下腔静脉肝段栓子形成,考虑癌栓可能性大。


4.入院诊断原发性肝癌第一次TACE术后慢性乙型肝炎


5.MDT查房意见

  超声科建议:针对心脏超声示栓子根部起源于下腔静脉,且占据整个右房,有活动性,根据彩超表现,心脏良性粘液腺瘤及恶性肿瘤可能性较小,考虑癌栓可能性大。


  肝胆科建议:第一次TACE术后,肝脏原发病灶较前缩小,甲胎蛋白转阴,提示降期相对成功。目前主要考虑的内容是区别栓子成分,分析血栓和癌栓两者影像学特点。可择期性手术切除肿物和取出癌栓治疗。


  心血管外科建议:患者目前右心房占位、腔静脉占位,结合患者肝脏恶性肿瘤病史,考虑癌栓可能性大,治疗上如不行手术治疗右心房肿物则会逐渐增大,甚至发生右心房填塞导致全身血液回流障碍,故具手术适应症,但患者体重300斤,本次需行心脏、肝脏手术,对身体打击较大,术后发生心、肺脑血管意外急性肺损伤、肾功能不全风险较高,严重时有危及生命情况发生可能。


  影像科建议:由于患者体重巨大,身体较高,腹部增强核磁显影不佳,建议应用腹部血管CTA检查指导手术治疗。


  麻醉科建议:手术上因患者体重较重,故术中、术后麻醉药物需要量会较正常人增多,术前需要有充分准备,术中要密切注重患者生命体征变化,及时予以对症处置。


  总结:目前患者诊断和手术指征明确,结合多学科查房意见商讨后,拟行手术治疗,但患者肝脏恶性肿瘤,腔静脉、右心房内考虑为癌栓可能性大,故术前、术中手术操作有导致栓子脱落引起心肺脑血管意外的发生,严重时危机生命,此外,患者术中有肝内及周身其它部位发生肿瘤转移的风险,有需要再次行手术治疗的可能,患者本次手术需行开胸手术及开腹手术,手术创伤大,术后发生切口感染及危及生命风险高。


6.诊疗过程

  手术名称:肝癌切除术+肠粘连松解+开腹肿瘤特殊治疗+右心房肿物切除术+腔静脉癌栓清除术+胸腺切除术+胸膜粘连烙断术+下肢血管探查术+胸穿穿刺置管术+心脏表面临时起搏导线安置术。手术过程:麻醉显效后,常规消毒铺巾,食道内置入超声监测腔静脉及右心房内血栓,确定心房栓子位置,预防其脱落;于右上腹部取肋缘下切口长约25cm,依层切开入腹,探查见腹盆腔未见转移结节,肠管、大网膜与肝脏面粘连,小心分离粘连,显露肝脏,因患者肥胖,肝脏显露困难,游离第一肝门预置阻断带,游离肝下腔静脉预置阻断带,断肝镰状韧带、肝圆韧带、右冠状韧带,于肝脏第8段见一大小约10*9cm灰白色肿物,与膈肌粘连紧密,小心分离粘连暴露肿物,分离第三肝门,暴露肝后下腔静脉,游离腔静脉右侧,显露右侧腔静脉;术中再次行肝脏超声检查,未及肝静脉内栓子,距肿物边缘约1cm处正常肝组织,应用钳夹法小心切除将包括肿物在内的肝脏第8段切除,创面管道系统妥善予以缝扎及结扎后止血满意,再次探查止血,无活动性出血,肝脏创面予以干纱布压迫后心血管外科进行手术治疗。正中切口进胸,分离胸腺切除,切开心包并悬吊,全身肝素化,行升主动脉,上腔静脉插管,机器转流,降温。控制回心血量,解剖左侧股静脉,行股静脉插管。上腔套带。降温至32°C,阻断第1肝门,阻断上下腔静脉,阻断升主动脉,由主动脉灌注冷含血停跳液灌注,心脏停跳。切开右房,见右房及下腔静脉内大小约5cm*5cm黄色癌栓,取出癌栓并用刮勺清理下腔静脉,确认无癌栓残留后,用5-0Prolene线连续缝合右房切口,第一层最后一针胀肺排右心气体,稀释超滤加改良超滤,循环稳定后,依次拔除主动脉、腔静脉插管,鱼精蛋白中和肝素,胸膜粘连,予以烙断,心脏表面缝置临时起搏导线备用,分别置纵隔引流管,严密止血,逐层关胸。术后患者因手术时间长,创伤大,术后转入ICU病房进一步监护治疗。肝门阻断时间:40min。体外循环时间:66min。失血量:6000ml;输血量:800ml红细胞液和1200ml血浆。术后病理确诊为肝癌合并癌栓蔓延至下腔静脉和右心房。


7.讨论

  原发性肝癌出现下腔静脉和右心房癌栓的原因,考虑是因为当肝癌侵犯下腔静脉后,由于血液流向的原因,癌栓呈现向心性生长,根据其血流的变化,患者的临床表现有肝静脉回流受阻是可出现肝后型门静脉高压,表现为食管胃底静脉曲张;当癌栓使得下腔静脉血流受阻时可引发低心排血量症状,表现为下肢肿胀[8],呼吸困难,心动过速,反复肺炎;当癌栓栓子脱落导致三尖瓣梗阻或肺梗死时,患者可发生猝死。


  针对肝源性IVC-RA癌栓的诊断主要依据影像学手段,包括超声、MRI和CTA。超声显示下腔静脉实性团块延续至右心房,多普勒示血流狭窄或中断;MRI显示高信号肿块影以及血流流空效应消失;CTA可显示血管腔内充盈缺损。应用这些影像学检查还可明确肿瘤和癌栓的形态、栓子的来源和活动度以及癌栓对血管壁侵润的程度,对于术前评估和手术设计有重要的指导作用[9]。


  针对肝源性IVC-RA癌栓的治疗,本文报道的病例采取的是肝癌原发灶切除和癌栓取出,术中采取全肝血流阻断的方法对防止癌栓脱落有一定作用[10],然后在体外循环下切开右心房,取出癌栓并用刮勺清理下腔静脉,该过程需注意空气栓塞和大出血的发生[11],取栓术后联合应用放化疗及介入治疗有延长患者生存期的作用[12-14]。


  综上所述,肝源性IVC-RA癌栓的发生率虽然低,但并发症严重,且死亡率较高,因其涉及的学科类广,病情复杂,需在多学科协作指导下制定诊疗方案,采用手术完整切除原发灶和彻底清除癌栓对患者的临床疗效有着重要的意义。


参考文献:略


    2020/3/7 18:01:40     访问数:118
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