携一缕阳光,穿越风雨温暖凄冷的“心”…...——新冠肺炎疫情下心力衰竭的管理

作者:刘慧[1] 
单位:河南省安阳地区医院[1]

  生命是一颗颗璀璨耀眼的繁星,生命是一树树绚丽多彩的花朵。生命的长河里,也会有数不尽的险滩暗礁,在生命的历程中,有许多生命饱受着慢病的折磨,经历着无垠的痛苦熬煎。心脏永远是生命和爱的中心,心脏的衰竭预示着灾难的降临。而猝不及防的新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情来袭,对于心衰患者,就像无情的风雨将要席卷濒临凋零的花朵,凄风冷雨中,无奈而孤单的花瓣摇摇欲坠,即将洒落一地。凄美哀伤的生命花朵,正期待着缕缕暖阳之下的拯救、温暖与抚慰......


  心力衰竭(心衰)作为各类心血管疾病的晚期阶段,由于预后差、易反复、死亡率高等特点,称之为“心脏病里的癌症”。被业界比喻为希腊神话中的九头蛇即"医学九头蛇",被砍掉1个头后,会很快地再长出1个头来,是难以一举根绝的祸害,足见它的凶狠。患者在反复的发病、住院及抢救中经历着一次次的依赖被抽离、希望被破灭、等待被断绝、未来被扼制和毁灭的痛苦。他们不能像正常人一样去享受生活的美好,只能在慢病的吞噬与折磨中惨度人生。


  新型冠状病毒肺炎疫情来势汹汹,心衰并没有因为疫情放慢脚步,病魔的肆虐让这颗凄苦的心蒙上更多的阴霾,生命变的更加脆弱和不堪一击。慢性心衰患者是感染新冠肺炎的高危人群,新冠肺炎也是心衰的“新的危险因素”,心衰患者若感染了新冠肺炎更加危险,可直接诱发心衰加重、导致死亡。因此,疫情下应该倍加关注心力衰竭患者的管理。


  心力衰竭作为慢病有两个特点,一是病程迁延,持续时间漫长,难以治愈;二是终生疾病,需要长期的医疗护理,且在慢性过程中有急性发作可能,需要前往医院救治。但是目前很多医院的人员和精力大都集中在急性传染病防控方面,慢病心衰急性发作的防治可能就面临很大挑战。所以,如何让慢性心衰科学管理,病情稳定是当前一个阶段的重点。


疫情下心力衰竭管理理念的改变

  疫情面前,人人都是受威胁者,人人亦是抗击疫情的行动者。对于慢性心衰患者,以往都是在医务人员不断监测接受治疗,病情才得以有效的控制。疫情形势下,患者居家隔离,尽量减少外出,前往医院复查随诊的频率会受影响,不能再仅仅依赖面对面的就诊形式来管理心衰,线上管理尤为重要。


  就像覆盖全国的各个行业一样,心衰的管理也应该在“网络化”,充分运用微信、手机APP等信息化手段与心衰患者或其家属(照护人员)建立有效的互动沟通渠道,开展随访服务,及时掌握患者健康状况,督促其加强自我监测,并进行针对性指导。在这个特殊时期,许多医院也都推出了网络平台,开展了网络门诊、网络咨询,患者无需到医院就可以通过网络向医生咨询,例如患者把自己的情况汇报给医生,寻求目前病情下治疗策略如何调整等,通过这些途径可以解决一部分心衰患者的管理问题。许多患者由于年龄较大可能对互联网医疗平台不太熟悉,子女等家庭成员应主动关心并帮助患者完成操作。患者不仅可以足不出户与专科医生进行在线问诊,更可以直接在线上完成慢病药品续方,通过配送的方式将药品送到患者手中。


疫情下心力衰竭医疗服务流程的优化

  疫情时期,交通阻滞,医院门诊几乎停止运行,患者求医困难。即使到医院由于预检分诊等的繁琐,或者害怕感染肺炎,患者对医院望而却步。所以,充分考虑疫情防控工作的实际需要,积极采取“提前预约,错峰就诊”的方式,合理安排门诊时间,保证正常诊疗秩序,积极推行网上预约、电话预约等方式,实行错峰诊疗。尽量避免就诊患者排队聚集的情况,合理优化挂号、诊疗、检查、取药等服务流程,降低就诊患者在接受服务过程中互相接触的风险。


  开展长期处方服务,对诊断明确、病情稳定的慢性病患者,经家庭医生评估后,根据需要制定长期药物治疗方案,给予长期处方服务。国家医保局印发《关于优化医疗保障经办服务 推动新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》表示,支持医疗机构根据患者实际情况,合理增加单次处方用药量,减少病人到医疗机构就诊配药次数;对慢性病患者,经诊治医院医生评估后,支持将处方用药量放宽至3个月,为慢性病提供了方便。


  家庭医生是老百姓健康的“守门人”,社区是疫情防控的关键,也是慢病防治的主战场,也是疫情期间的逆行者。此时,因时、因地、因人制宜,提供个性化服务,充分发挥家庭签约医生的作用,为有困难的慢性心衰患者提供上门巡诊、家属代取药等服务,也为心衰患者打开了绿色通道。


  另外,医疗机构防疫的同时也要有效救治,多种疾病并存时治疗首先要评估,分清轻重主次、综合考虑、权衡多种疾病的风险,选择恰当的诊疗策略。譬如新冠肺炎的分型,包括轻型、普通型、重型和危重型,心力衰竭也同样存在轻到重的分级。遇到疑似病例又伴有心衰恶化或急性左心衰发作,首先要评估两种疾病的各自风险,优先考虑保障有生命威胁的疾病的治疗。严重的心力衰竭肺淤血时也是“白肺”,影像学也提示渗出改变,这时流行病学史的询问及实验室检查固然重要,但是不能贻误生命的救治。要运用娴熟的心血管疾病诊疗经验最短时间内作出判断,给出最快捷的判断及治疗,同时做好防护和感控措施到位。


疫情下心力衰竭健康教育的强化

  许多心力衰竭患者都有过急性左心衰发作急诊抢救的不堪回首经历,可以说是自己的痛苦和医务人员惊心动魄的抢救场面一辈子都难以忘记,疫情期间如果急性左心衰发生那更增加了救治的难度。所以,了解自身疾病及急性左心衰的诱发因素,科学预防并自我把控,避免心力衰竭再次急性发作,对于特殊时期心衰管理更为重要。要通过网络健康教育让患者学习掌握心力衰竭的基本知识,了解自己心力衰竭目前的程度及应该服用的药物,把握和掌控自己在心衰方面的症状和体征,知道什么状况是良好控制了?什么状况是心衰加重了?什么状况是心衰恶化需要到医院住院了?什么情况下应该急诊就医了?


  心衰患者良好的控制包括:无呼吸短促感,无胸前区不适,无水肿或进行性加重的水肿(包括脚、踝、小腿和腹部),无异常体重增加,这些表现提示心衰症状得到良好的控制。要注意的是自己的主观感受以及症状的变化,随时发现病情变化  预警心衰加重或者恶化。如果出现疲乏无力,活动能力明显下降,日常量的活动后就出现喘不上气或者心跳加速;咳嗽、气喘、夜间睡眠时需要垫高枕头;食欲不振、纳差、腹胀、尿少、浮肿、夜尿相对增多;失眠、坐立不安,烦躁心慌等,提示心力衰竭加重,需要及时与医生联系,对治疗做出相应的调整。如果在家调整药物后仍不能改善,就要带好口罩、做好防护医院就诊,切不可认为挺一挺就过去了,应避免急性心衰发作的可能性。


  如果出现突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安,并有恐惧感,咳嗽并咯出粉红色泡沫痰。皮肤湿冷、面色灰白或发绀、大汗。端坐卧位、不能平卧。颈静脉充盈、下肢和骶部水肿、肝肿大、腹腔积液等情况,就是急性心衰发作了,应该立即到医院就诊抢救,以免延误时机。


疫情下心力衰竭用药依从性的提升

  心力衰竭是一种慢性病,需要长期服药,有效的药物是遏制疾病的重要手段。心力衰竭的治疗非常复杂,再加上心衰患者往往还合并其他心脏基础疾病或其他系统的疾病,因此对于大多数心力衰竭的患者,需要服用的药物种类都很多。所以,疫情期间患者们更要按照医生的医嘱来服药,不要擅自调整药物剂量或擅自停药、改药。疫情当前,患者要有很好的依从性,所谓的依从性就是要按照医生的方案坚持治疗,要遵照医生的方案规范的进行治疗,严格按处方服药。有关治疗和康复的问题(如药物的名称、剂量、疗效、不良反应及对策)及时网络咨询医生,及时反馈用药过程中的任何不良感受,及时调整。


  利尿剂对于心衰的患者尽管不能改善预后,但是对于心衰症状的控制至关重要。利尿剂的剂量一般根据患者的症状轻重程度来调整,还要定期检测电解质,由于医院就诊受限,要学会自我检测。自己学会通过眼部、面部、足踝部等比较容易观测的位置及体重变化判断体内容量情况。早起以后,可以照镜子查看自己的眼睑以及皮肤纹路的状态,如果一直处于正常状态,突然第二天发现皱纹没了皮肤变好了,就该考虑是否有水肿的情况。还有如果短期内体重突然增加,或者在短期内体力的突然下降,这也是一个标志,应当引起关注。同时,利尿期间一定要注意根据尿量口服补充钾、钠等电解质。


  血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)是心衰治疗的有效药物,可从根本上改善预后。但是有些患者从网络上获得一些信息后认为:服用ACEI的患者ACE2表达增加,从而可增加COVID-19感染风险,加重COVID-19感染后的病情。担心自己服用此药会感染新型冠状病毒而盲目停药、换药,其实现有证据提示这两类药物不影响ACE2的活性,尤其对于没有新冠肺炎的高血压患者而言,更无需因为这些信息而恐慌,更不可贸然停药,以免心衰加重。对于既往未应用ACEI治疗的患者,由于ACEI有可能出现咳嗽副作用,因此不建议在疫情期间加用ACEI治疗,而一直应用ACEI治疗的患者,在心衰控制良好的情况下应避免盲目停药、换药的情况,这不但无益于新型冠状病毒感染的预防和治疗,还可能引发心衰加重及恶化。ACEI/ARB及β受体阻滞剂会影响患者的血压、心率,需要根据患者的血压、心率等情况来调整,注意监测并随时调整。


  另外,新型抗心衰药物沙库巴曲/缬沙坦通过双通道调节作用,逆转心脏重构,减低心衰死亡率,改善生活质量,为心衰患者带来了希望。疫情期间,为减少患者就医频率,高效的、优质的心功能改善是最需要的。沙库巴曲/缬沙坦由于较好的心衰控制疗效,在特殊时期更能助力患者心功能改善及稳定,减少就诊需求,可根据血压情况调整合适剂量,优先选用。


疫情下心力衰竭自我管理的重视

  在这种特殊时期,若患者只能居家隔离,良好的自我生活管理不失为改善心衰预后的最有效方法。


一、细致观察  认真记录

  疫情期间,要养成习惯认真记录血压、心率、体重、出入量、活动量以及各种心衰相关的症状、用药,这些详细的记录可做为网络上医生调整药物的重要参考。尤其血压和心率是反映心脏基本功能状态的指标,同时也能反映药物治疗疗效和不良反应,以及心脏病危险因素的控制情况,目前很多血压计都可以在测血压的同时获得心率数。推荐晨起后、夜间休息前测量血压、心率并记录。


二、监测体重 管理容量

  患者容量平衡是控制心衰的关键之一,容量过度会加重心衰症状及导致住院,容量不足则导致低血压症状及影响肾功能和电解质平衡。因此,心衰病人要特别注意管好“水”,管好“水”就是容量管理。患者自身的管理更为重要,教育患者学会简易的精确计量方法,养成监测并记录出入量的好习惯。


  为了保证精确计量饮水量,心衰患者家中应常备有刻度的杯子,并随时记录下来。出液的方法主要是小便,除此之外还有大便、出汗、体表蒸发等等,其中尿量是最主要的也是计量最简单的,常备一个有刻度的尿壶或量杯每次小便量一下,计算早7点到次日7点所有尿量,即为24小时的尿量。心功能稳定情况下应维持入量与出量差不多,若入量高于出量,则应该更严格地限制饮水,必要时增加利尿剂的应用。


  体重是一个测量简便,有针对性的判断心衰病情变化的指标,可推荐患者每日清晨排便后、进早餐前穿同样的衣服测体重并记录。如3天内体重增加超过2公斤,或每天体重的增长达到1公斤以上,考虑心衰正在逐渐加重,需加大利尿剂的剂量或及时咨询医师调整药物治疗。同时,还要做到自我控制饮水,尽量避免进食汤等液体食物,关注每天所吃食物、水果中的含水量。自己把容量管理好了,才能避免疫情期间的心衰的加重及复发,降低就诊频率及住院率。


三、  巧妙限盐 科学控制

  盐摄入过量是慢性心衰患者再入院的独立危险因素,所以,心衰患者尤其要注意控制盐的摄入,应选择低盐饮食。但也要注意不要过度限盐,因为过度限盐进一步激活交感、肾素血管紧张素系统,尤其是对于稳定期心衰患者要适可而止。


  心衰患者应适当控制每日盐的摄入量,应比一般食盐偏少。轻度心力衰竭患者,每天控制摄入食盐5克;中度心力衰竭患者,每天控制在2.5克;重度心力衰竭患者,每天控制在1克。服用利尿剂时不需要严格限盐,对于心衰患者,排尿增加时还要适当增加盐的摄入,避免低钠血症。还要警惕看不见的“盐”,例如避免食用咸菜、腌菜、罐头、香肠以及各种预包装的食物。为严格限盐,建议用限盐勺放盐,做菜多采用蒸煮的方式,餐桌上不要放盐瓶。


四、合理膳食 戒除烟酒

  饮食是影响心衰患者再入院的重要因素之一,心衰患者的饮食指导在传统意义上侧重于限制钠和液体摄入,但其饮食质量通常较差,患者易出现营养不良的现象,加重了心衰患者再入院和不良预后的风险。疫情期间大家宅在家里,全民练就了好厨艺,为心衰患者的合理膳食提供了方便。


  1、建议心衰及其高危患者进行得舒饮食(DASH)或地中海饮食:
  多食富含水果、蔬菜、全谷物、低脂肪的饮食,包括肉、鱼、家禽、坚果、豆类,限制含糖食物和饮料、红肉和添加脂肪。


  2、保持适当的能量摄入:
  一般按25~30kcal/kg给予能量摄入,碳水化合物的摄入供给按300~350g/d,因其易于消化,在胃中停留时间短、排空快,可以减少心脏受胃膨胀的压迫。避免摄入过多蔗糖及甜点等,以预防胀气,减轻心衰胃肠道症状。


  3、摄入量充足的优质蛋白质:
  鱼类(非油炸)的食用与心衰风险降低有关,因鱼类含有ω-3脂肪酸,研究表明ω-3脂肪酸对心衰有益。摄入加工过的肉类可能增加心衰风险,因含有较多反式脂肪酸。 


  4、摄入充足的无机盐、维生素:
  钾平衡失调是充血性心衰患者中最常见的电解质紊乱之一,由于摄入不足、丢失增加或利尿剂治疗等可导致低钾血症,应鼓励患者多摄食含钾较高的食物和水果。补充适量的钙、镁对心衰的治疗有积极作用,此外应给予足够的维生素,特别是维生素C和B族维生素B1、B6和B12,适当增加叶酸摄入,也对疫情期间的防控有益。


  5、足量摄入膳食纤维及新鲜蔬菜,包括谷类食物、绿叶菜、十字花科蔬菜、豆类、水果。


  6、避免高脂肪食物:
  心肌细胞能量代谢表明脂肪的氧耗更高,所以对于高脂肪食物会增加心肌耗氧代谢,从而加重心脏做功,应避免高脂肪食物。增加膳食纤维食物可以增强胃肠动力,减少便秘,减少发生心血管事件风险。


  7、少食多餐:
  每天进餐5-6次为宜,避免一次进食过量,引起胃肠过度充盈,抬高横膈而加重心脏负担。心衰时消化能力减弱,应选择清淡、易消化吸收的食物,应以软、烂、细为主,易于消化。


  8、戒除烟酒:
  过量的饮酒对心肌有毒害作用,可以引起酒精性心肌病,是心力衰竭的重要原因。同时,酒精摄入还会刺激心脏更兴奋,增加心脏的氧耗。因此,患有心衰的患者不建议饮酒,有饮酒习惯疫情期间更应该戒除。烟草同样会增加心脑血管疾病的风险,诱发急性的心肌缺血而加重心力衰竭,戒烟也是心衰患者应该尽量做到的事情。


五、运动康复  疫期相伴

   多年来,不论是患者还是家属都把运动当成是心衰患者的禁区,而休息被当成首要任务,然而,休息制动会给心衰患者带来更多的问题,其影响涉及到身体的各个器官功能。多个研究报道了运动康复对心衰患者的安全性,以运动为核心的心脏康复是心衰的有效治疗方法。运动康复治疗是一种安全有效、简便易行的整理方法,能改善心衰患者活动耐量、生活质量,并降低死亡率和再住院率,也是心衰康复治疗过程中不可或缺的必要环节。疫期期间的运动康复更加对患者生活质量的改善,疾病的恢复有重要意义。


  一般,NYHA心功能分级Ⅰ~Ⅲ级病情稳定的患者,几乎都可以参与到心衰运动康复中来。疫情期间心肺评估及专业指导不像平时,为了保证运动康复的安全,运动应该从从低强度运动开始,适当做一些有氧运动,比如在家来回走、打太极拳、练八段锦等。运动前后做好充分的热身运动及整理运动,避免拉伤。运动中注意保护,以防摔倒。当出现头晕、乏力、胸闷、出冷汗、面色苍白、呼吸急促、血压异常、心绞痛、心律失常、晕厥等情况时应立即中止训练,若症状持续不能缓解,应该及时就医。


疫情下心力衰竭诱发因素的遏制

  新冠肺炎疫情让我们看到了生命的脆弱,明天和意外你永远不知道哪个先来。人群普遍对病毒没有免疫力,所有暴露在新型冠状病毒下的都是易感人群,而心衰患者由于身体素质差,抵抗力低,更容易感染新冠肺炎。同时,感染也是心衰加重和急性发作的第一位因素,尤其是上呼吸道和肺部感染,因此科学预防非常重要。疫情发生在易患呼吸道感染的冬春季节,对于心力衰竭的患者,格外强调每天居室需要开窗通风,并保证室内温度,根据室温添加衣服。应避免不必要的出行,安心宅在家里,尤其避免到人群密集的地方。如果不得已外出,尽量避免乘坐交通工具,应正确佩戴口罩,与他人保持至少1米的距离,避免用手触摸公共物品,随身可携带酒精棉布等。到家后立即更换衣服,进门认真洗手洗澡,衣物尽快清洗。应该避免吃未经高温或良好清洗的生食以减少消化道感染。患者本人和家庭成员都应该注意手卫生,在准备食物、进餐及如厕前后应及时洗手。


  建议心力衰竭的患者接种肺炎疫苗预防肺炎链球菌的感染,可预防另一种可能与冠状病毒感染起初会混淆的发热来源,降低继发性细菌感染的风险。除接种疫苗也有作用外,还可在专业医师指导应用增强免疫能力的药物。


  除了预防感染外,还要注意避免疫情期间夜间过度熬夜,生活规律的紊乱,不良的起居习惯,饱餐、应激等导致心衰加重。


疫情下心力衰竭心理呵护的关注

  提起癌症,人们会想到“死亡”,往往会产生惧怕心理。其实心衰与癌症同样可怕,心衰患者的5年生存率与恶性肿瘤相似,一旦进入慢性心力衰竭状态,将难以彻底治愈。由此可以想象心衰患者会有什么样的心境?许多心衰患者都有过急性发作时生不如死的感受,虽然症状得到缓解,但仍然恐惧死亡。再加上慢性阶段的折磨,感到漫无天日,对自身病情过于悲观,对未来焦虑不安,常常惊恐易怒、心境低落,意志消沉、孤独自卑。


  伴随着新型冠状病毒肺炎传染病的疫情,还有一种“情绪的瘟疫”在蔓延,许多人淹没在各类负面信息中,但又无能为力,“焦虑地持续刷手机,越看越沮丧”。作为慢性心衰的患者更是被这种情绪卷入其中,长时间被困在家中,活动范围被限制,又从各个渠道看到一些心衰患者更容易罹患,也更容易死亡的负面信息,时刻担心疫情的发展和自身会被感染,难免被焦虑的情绪控制。这些焦虑等心理障碍会使交感神经张力增加,心率增快,血压升高,神经内分泌激活,诱发或者加重心力衰竭,增加心衰患者的不良事件发生,影响心力衰竭的预后。因此,患者的情绪管理与心衰的发展有着直接关系,在特殊时期进行心衰管理时,不仅是缓解患者的躯体不适,更需要关注及解决患者的精神心理问题。


  首先要对自己对心衰有一个正确的认识。尽管心力衰竭是一个慢性疾病,需要通过长时间的有效治疗来控制,但其实心力衰竭也不绝对是一个“治不好”的疾病,有一些心衰是可以达到“临床治愈”效果,也就是说,有一些心衰是可以被治好的,心力衰竭不是死刑,还有很多延长寿命的措施。尽管疫情来势凶猛,尽管慢性心衰患者因为抵抗力差容易被感染,但是作为慢病患者自我预防的观念比一般人强,防护做得更好,就可以把不利变为优势,做到不被感染、远离传染病。


  消除患者的紧张情绪,对自己的疾病有了新的认识,情绪镇静、不急躁、不恐惧,树立战胜疾病的信心。引导家庭成员提供的情感支持,坚定治疗疾病的决心,鼓励患者进行居家运动,调动生活情趣,使其思想放松,注意力转移,调整心情,提高免疫力,从而顺利度过特殊时期。对于中度至重度焦虑抑郁,可对症使用精神类药物治疗,目前可安全用于慢性稳定性心力衰竭患者使用的包括5-羟色胺再摄取抑制剂、苯二氮卓类和氟哌噻吨美利曲辛片。


  新冠病毒的侵袭,日常的生活被打乱,众多生命健康受到影响,而心衰患者,是其中影响最大的群体之一。作为心内科医师,期望在特殊时期做好心力衰竭的管理,给他们送去一缕源自心底的阳光,穿越疫情阴霾,温暖凄风冷雨中一颗颗无助而飘摇的心,为他们的生命护航、照亮......


    2020/3/2 18:17:48     访问数:645
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