如何预防、发现和处理心房颤动冷冻消融的并发症

作者:王群[1] 林文华[1] 
单位:泰达国际心血管病医院[1]

  心房颤动是最常见的心律失常[1],使用抗心律失常药物治疗仍无法维持窦性心律建议行导管消融。心房颤动的消融治疗是目前有症状的阵发性心房颤动的I类推荐,对于心房颤动的其它临床类型,也可以作为临床有效的复律治疗手段[2]。冷冻球囊(cryoballoon,CB)消融已成为可替代传统的逐点射频消融术一种有效的治疗方案[3],但可能会出现并发症。本文讨论3种主要冷冻消融并发症,包括膈神经损伤(phrenic nerve injury, PNI),心房食道瘘(atrial esophageal fistula, AEF)和支气管损伤(bronchial injury,BI)发生率、临床表现、危险因素、处理及预防策略。


膈神经麻痹

  由于手术经验的增加及早期监测技术,CB出现PNI的发生率逐年下降。在STOP-AF试验中,第一代CB消融PNI的发生率为13.5%[4],在Freeze AF试验中,一项比较第一代CB消融与射频消融的随机对照试验,CB组PNI发生率5.8%,而射频组没有发生PNI。一项单中心试验,从2012年至2015年共连续入选500例应用二代CB球囊的患者,PNI的发生率7.2%[5]。应用膈神经临时起搏技术,PNI的发生率更低。在具有里程碑意义的火与冰试验,包括第一和第二代CB,3.2%的患者发生PNI。膈神经与肺静脉的解剖关系是PNI发病机制的基础。左侧膈神经通路在它下降到横膈膜的过程中走行在左房的前面,右膈神经沿着上腔静脉的前外侧向下走行,然后走行在右肺静脉和上腔静脉右心房交界处。组织学研究表明,右侧膈神经距右上肺静脉和右下肺静脉前壁分别只有(2.1±0.4)mm和(7.8±1.2)mm,右侧膈神经极为贴近右上肺静脉解释了冷冻右上肺静脉过程中更容易发生PNI,然而也有冷冻左上肺静脉出现左侧PNI的个案报道[6]。多个危险因素与PNI发生有关,包括右上肺静脉与右侧膈神经的距离、大的肺静脉开口、圆形肺静脉开口而不是偏心肺静脉开口、右上肺静脉与左房夹角为钝角,一个大的、圆形、与左房成钝角的肺静脉开口会容易导致CB深插肺静脉。通过注意CB相对于心脏轮廓的位置,避免CB球囊深插,降低PNI发生率。


  CB消融治疗期间已有多种监测膈神经方法,常用的是将起搏电极放置到上腔静脉,1 500 ms起搏周期进行起搏,注意保持电极稳定以免误将失夺或归因于PNI。在起搏膈神经过程中,有各种技术来评估可能发生的PNI,这些可以归类为定性或定量方法。最常用的定性方法在肋缘触诊膈移动,膈肌跳动减弱或消失考虑PNI;也可通过X线观察膈肌跳动或者心腔内超声来判断膈肌跳动。最常用评估PNI定量办法是膈肌复合感知运动活动电位,其信号振幅减弱考虑PNI,可通过在肝静脉放置一根四级导管来记录;另一监测膈神经的方法是使用静脉压力波形监测,静脉鞘附于压力传感器,压力信号振幅降低,考虑PNI。尽管没有前瞻性随机对照试验比较各种策略的效果,但多数专家认为至少需要两种办法来监测膈神经。如果怀疑发生PNI需立即球囊放气,而不仅仅是停止制冷剂流向球囊。如果PNI在手术结束时仍然存在,诊断结果需要在X线透视下通过对吸气/呼气时升高的膈肌来确认。PNI预后较好,绝大多数病人一年内膈神经恢复,在STOP-AF后续研究中,<1%患者1年后膈神经未恢复。


心房食道瘘

  AEF是CB消融致命的并发症,死亡率超过80%。AEF患者可能会出现相对缓和的症状,如吞咽疼痛,或更严重的临床症状,如消化道出血、感染性心内膜炎、严重脓毒症或脑血管意外。卒中是AEF患者最严重临床表现之一[7]。考虑到AEF临床表现多样性,如果消融后出现上述症状,需尽快明确诊断。AEF的发病机制与食道与左心房后壁极为贴近有关,确切机制尚不清楚。目前提出的假设是在AF消融期间的食道损伤是触发事件,吞咽和胃反流进一步加重食道炎症和损伤,导致食管持续损伤、穿孔和瘘管形成。AEF的发生率非常低。191 215次AF消融手术中,共有31例AEF,发生率为0.016%[8]。在另一项调查中,AEF发生率为0.03%[9]。值得注意的是,这些AEF主要是发生于射频消融。CB造成的AEF尚未可知,但发生率应该更低。CB术后发生AEF仅有1例个案报道。一些学者估计,射频消融AEF风险在1∶400到1∶1 000之间,CB消融风险约1∶10 000。


  尽管CB消融AEF发病率很低,但死亡率很高,需鉴别高危患者和避免这种并发症。在一项研究中,104例射频消融术后的患者,在术后48 h内采用内镜检查,9.6%患者合并无症状食管损伤,食道损伤唯一明显的风险因素是低体质指数,另一个危险因素似乎是全身麻醉的使用[10]。在对50例患者进行射频消融治疗的研究中,随机分为全身麻醉和有意识镇静,全身麻醉组经胶囊内镜检查发现食管损伤48%,而清醒镇静组食管损伤只有4%,作者把这一发现归因于全麻期间食道蠕动减慢。


  最常见的降低AEF策略是利用腔内温度监测尽量减少食道损伤。当食管温度太低时,停止消融。然而,对于具体的食道最低温度作为消融停止截点仍有争议。在一项针对32例患者接受二代CB冷冻的研究中[11],每条静脉上行两次240 s冷冻,通过术后食道内镜检查,食道最低温度小于12℃与食道损伤紧密相关。在最近一项研究中[12],发现食道内最低温度小于15℃时与食管损伤密切相关。另一项研究中,每根静脉冷冻3 min,利用可转向温度探头发现了相似的温度截点(12.8℃)以减少食管损伤的风险。一项研究发现了更低的食道温度截点(10℃),应用二代CB球囊及每根静脉冷冻240 s。值得注意的是,在随访食道内镜时,这些食道损伤都会愈合,且无AEF发生,故食道溃疡或损伤是AEF的前兆。当食道温度过低时,食管溃疡或损伤更易发生;但是当食道温度不低时,不能除外AEF。左下肺静脉好像是冷冻消融后出现心房食道瘘的罪犯血管,在最近发表的病例对照研究,诊断11例AEF,10例AEF涉及左肺静脉,其中8例是左下肺静脉[13]。左下肺静脉通常需要更向后方的力量来实现隔离,这些向后的力量缩短了左房与食道之间的距离,被认为是食管损伤的危险因素。因此在进行左下肺静脉冷的过程中应特别警惕。AEF的发生与冷冻时间及冷冻温度相关。最初的临床试验使用第一代冷冻球囊,冻结-解冻-冻结(每个肺静脉同样的位置冷冻两次) ,每次240 s。当在第二代CB中使用了相同的冷冻方案,导致AEF发病率更高(7/30 000)。在降低标准时间到180 s后,每条肺静脉冷冻2次,AEF现在很少被观察到(1/120 000)。然而,CB消融累积时间越长、单个肺静脉温度过低,是食道间接损伤的危险因素。


  某些研究建议根据肺静脉电位隔离时间决定冷冻时间。一种环状标测导管(Achieve)放于左心房和肺静脉之间,在CB消融过程中,观察肺静脉电位消失,可能是肺静脉持久性隔离最重要的因素。为了更好的观察肺静脉电位,环肺电极放于肺静脉开口或者贴于球囊前面来监测隔离时间。隔离时间在30~60 s可预测肺静脉永久性隔离。如果在30 s内,总消融时间可减少到150 s[14]。动物实验数据显示如果隔离时间为20 s,永久肺静脉隔离可重复实现,且总消融时间仅80 s[15]。相反地,通常情况下,大于90 s的隔离时间再加180 s的冷冻时间不能实现永久肺静脉隔离。延长CB应用时间超过180 s将会造成更深层的损伤,增加食道损伤风险或AEF,但未改善肺静脉隔离效果。因此,如果第一次CB消融未实现肺静脉隔离,不建议增加消融时间。如果隔离时间不在90 s以内,我们建议停止冷冻和重新定位球囊与肺静脉口更加契合,确认肺静脉堵塞,目标隔离时间<60 s,以实现永久肺静脉隔离。由于重复冷冻,温度下降更快,需减少重复冷冻时间到150 s或更少,避免深部组织损伤。同时,应避免在同样的位置或同样的球囊导管位置重复消融两次以上,防止食道损伤。虽然没有临床数据支持在AF消融后使用质子泵抑制剂可降低AEF的风险[16]。此外,这些研究主要是在CB消融后进行内镜下的评估,所有食道损伤在随访中病灶愈合显著。因此,建议CB消融后常规应用4周的质子泵抑制剂。


  疑似AEF患者需要快速评估和治疗。鉴于AEF无特异性表现、且预后极差,需高度怀疑并且明确诊断。由于内窥镜检查中空气灌注后有大量空气栓塞的危险,因此内窥镜检查是绝对禁忌。当纵隔,心包或左心房发现空气时,需行胸部计算机断层扫描或磁共振成像明确诊断。除AEF外,CB消融还与不同胃肠消化不良综合征有关,包括胃食管反流和胃轻瘫。可能的机制是损伤食道副交感神经。在小规模的观察性研究中,接受CB消融治疗的患者胃轻瘫的发生率约为9%~17%[17]。需大规模研究确定真实发病率,制定策略以减少间接风险,观察长期预后。


支气管损伤

  支气管的侵蚀和损伤正是另一种CB消融的严重并发症。虽然确切的发病率尚不清楚,小型单中心研究报告的比率为1.7%和3.6%[18],患者可出现咳嗽、痰中带血,甚至症状明显的咯血。症状开始表现不同,患者可能在手术后当日甚至1 d后出现症状。虽然确切的损伤机制尚不清楚,但病例报告显示,这些伤害是由极低的最低点温度(-60℃或更低)和球囊进入肺静脉过深导致支气管树的间接热损伤。支气管系统接近肺静脉,使这个结构容易在冷冻过程中受损伤。一个最近研究发现,CB消融患者经实时支气管镜检查发现,70%的患者在冷冻左上肺静脉过程中左主干支气管内形成冰(平均最低CB温度为-48.5℃)。这些热损伤的发现在动物实验中被重复,冷冻球囊最低温度在(-66℃比-45℃)显示增加支气管消融后的粘膜水肿、红斑和炎症。


  对于支气管损伤管理方面没有明确的建议。在怀疑支气管损伤时需要鱼精蛋白中和肝素,紧急支气管镜检查,有时需胸部CT检查明确是否合并肺出血。支气管镜检查可以发现从黏膜瘀斑、支气管壁糜烂,到血肿形成。咳嗽抑制剂可能在支气管损伤的治疗中起作用,虽然在有限的数据基础上,预后并不准确,但多数患者预后良好。


小结

  CB消融治疗心房颤动应用较广,但会伴随心脏外并发症,包括PNI、AEF、BI。虽然这些并发症很少见,我们应该采取措施来识别高风险患者,实施最佳技术手段以减少风险。


参考文献:略


文章来源:中国心血管杂志


    2020/3/1 19:58:37     访问数:205
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