新冠病毒肺炎流行下减重代谢外科面临的挑战及其对策

前言
  2019年12月以来,湖北省武汉市陆续发现了多例新型冠状病毒肺炎(COVID-19)患者,随着疫情的蔓延,我国其他地区及境外也相继发现了此类病例。该病作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病,按甲类传染病管理[1]。


  COVID-19虽然具有人群普遍易感的流行病学特点[2],但合并有慢性疾病患者的发病率显著高于普通人群。Lancet报道了99例感染新型冠状病毒(2019-nCoV)患者,其中50例(51%)伴有不同程度的慢性疾病[3]。此外,根据前期公布的数据,重症、死亡患者大部分也合并多种基础疾病:在重症监护室(intensive care unit,ICU)中接受治疗的患者(36例)相较于普通病房患者(102例)年纪更大(66岁vs 51岁),更易出现并发症症[26(72.2%) vs. 38(37.3%)]。而且ICU患者中伴有高血压[21(58.3%)vs. 22(21.6%),P<0.0001]、糖尿病[8(22.2%) vs. 6(5.9%),P=0.009)]的比例也显著高于普通患者[4]。虽然报道均尚未涉及患者的体重、体质量指数(body mass index,BMI)、腰围等数据,但由于肥胖患者自身免疫力较正常体重者降低及常伴有高血压、糖尿病等多种代谢相关疾病[5],提示肥胖患者感染后可能会出现预后不良的情况。


  面对疫情,从事减重代谢外科的医护人员除了响应国家号召、按医院及科室部署加入疫情防控的第一线,也需意识到肥胖患者作为高危人群面临的严峻形势。为切实做好COVID-19流行期间肥胖和减重术后患者的防护与健康指导工作,结合我们的切身体会,提出目前减重代谢外科面临的问题与挑战,以及应对策略和发展方向,愿与同道分享。


一、肥胖和减重术后患者的防护与健康指导工作

  1.社区肥胖患者

  鉴于肥胖患者的COVID-19易感性及患病后重症率高、死亡率高的临床特点,其自身防护意义非比寻常。首先需要遵守一般的自身防护原则:避免到人员密集的公共场所,减少社交、聚餐等聚会;出行正确佩戴口罩;勤洗手、注意手卫生,并保持室内空气流通、注意家居环境的消毒等[6]。此外,还需关注肥胖患者合并的多种代谢性相关疾病,建议积极规范治疗原有心肺相关疾病,控制血压、血糖平稳,吸烟者积极戒烟,并通过健康饮食和适当运动提升自身免疫力。若出现发热和干咳等症状,应报告社区并及时就医。


  2.院内减重术后恢复患者

  疫情流行期间,减重代谢手术作为择期手术需延期至疫情结束后施行,故院内患者主要为于疫情前住院的减重代谢手术术后患者。术后恢复期应避免与其他患者或家属发生院内交叉感染。


  对于术后恢复期间出现发热的患者应首先考虑是否存在2019-nCoV感染可能。由于某些减重代谢手术常见的近期并发症,比如残胃漏、吻合口漏等,以及肺部感染、胸腹盆腔积液、伤口感染等都会出现发热和(或)呼吸道症状,这与COVID-19的临床表现有一定重合,需尽早进行鉴别诊断[2],从而有助于制定正确的治疗策略,以免延误病情,造成严重后果。若明确感染或高度疑似应立即按国家规定进行隔离并上报,严格参照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[2],并联合呼吸内科、感染科、营养科、中医科、甚至重症医学科等相关科室一同对患者进行诊疗。


  若患者在出现并发症的同时确诊或高度疑似2019-nCoV感染,且保守治疗效果不佳,或患者全身情况加重下需选择手术治疗时,应及时向医院报备,并于隔离病区完成术前准备。病人应放置于负压/感染手术间内实施手术,同时精简手术参与人数,于门口张贴醒目标识。手术医生及洗手护士实施三级预防,巡回护士可实施二级预防,麻醉医生在做好二级防护的基础上,必须佩戴防护面罩或面屏、戴双层手套后再进行吸痰或气管插管操作。术后应对手术间进行彻底消毒,经感染管理科采样检测合格后方能再次使用[7]。


  3.院外减重术后随访患者

  减重患者术后的规范随访对患者的健康减重至关重要,且伴随患者终身。一般建议的随访时间为术后的1、3、6、12月及之后的每一年[8]。由于疫情影响,如无特殊情况不建议患者在此阶段前往医院行相关实验室及影像学检查。随访重点应放在患者的饮食指导、心理辅导及运动管理上。对于远期并发症,如营养不良、胃食管反流病等,医护人员可通过电话、微信、医院门诊咨询平台等方式进行远程用药及饮食指导,不建议患者直接至门诊或病房就诊,以减少患者的外出次数及医院滞留时间,防止感染的发生。对于患者居家阶段出现的不适症状,并需要进行医疗干预的,应告知正确的自我防范措施及正确的就医途径。


  科学合理的营养膳食能有效改善营养状况、增强抵抗力,避免体重降低得过多、过快,有助于COVID-19防控与救治。针对新型冠状病毒感染的肺炎防控和救治特点,并根据《中国居民膳食指南》(2016版)和国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)》,中国营养学会联合中国医师协会、中华医学会肠外肠内营养学分会研究提出了营养膳食指导[9]。除按上述指导原则进行饮食干预外,由于减重手术改变了正常的消化道解剖结构和功能,此类患者营养管理也具有特殊性,应遵循以下原则:少量多餐,由稀到稠,循序渐进,额外补充。减重术后应培养科学的进食习惯,如少量多餐、细嚼慢咽、减慢进餐速度等。应长期补充多种维生素与微量元素。减重术后饮食应以手术方式为基础,由营养师参与制定阶段性标准化饮食方案,并定期接受营养师的咨询。


  COVID-19疫情期间运动被限制于室内,以往推荐的运动方式:如散步、慢跑、骑自行车、游泳等均无法进行,患者可根据患者的特点和爱好选择用地较小的室内运动,比如医疗体操、健身操、太极拳等。每次运动应有运动前5~10 min的准备活动及运动后至少5 min的放松活动。运动中有效心率的保持时间必须达到10~30 min。建议每周最好进行2~3次力量训练,即抗阻训练,训练时阻力为轻或中度。可根据自身情况选择以下抗阻训练:俯卧撑、哑铃、杠铃、器械卷腹。同时需重视运动安全,以防损伤。


二、减重代谢外科面临的挑战及其应对策略

  疫情流行期间,尤其是疫情严重地区,减重代谢手术作为择期手术需延期至疫情结束后施行。这种工作的长期放缓甚至停滞无疑是减重代谢外科面临的一大严峻挑战。减重代谢相关医务人员应将重心放于减重患者的招募,以便在条件允许时能够及时高效地重启工作。还应密切关注术后患者的随访,科学地对其术后饮食、运动进行指导,并进行心理疏导,帮助缓解疫情期间出现的恐惧、焦虑等情绪。


  此外,湖北省,尤其是武汉市作为目前疫情防控关键,本省市大量医务工作者连同全国、全军援鄂抗疫医疗队一同奋战在疫情一线。但在"白衣天使""最美逆行者"等盛赞下,不容忽视的事实是面对发展如此快速的疫情、面对大量的患者、面对繁重的医疗工作,医务工作者承受着的是身心巨大的压力,生理和心理也面临极限承载。疫情期间及结束后广大医务工作者可能会出现一定的身体和心理变化,不仅会对其健康状况造成极大的隐患,也不利于疫后正常诊疗活动的开展。保护医务工作者的身心健康无疑也是保证疫情结束后医疗工作正常进行的关键环节。


  目前,全国除湖北以外地区新增病例已出现连续下降。一手抓疫情防控,一手抓复工复产是目前除湖北外各省市的工作重点。随着复工复产的陆续开启,全国湖北以外地区人民的生产生活将逐步恢复正常,各地应根据自身情况,合理安排减重代谢工作的逐步开展。

 

三、减重代谢外科发展的趋势

  当前疫情形势虽然十分严峻,但在一系列有力措施的推动下,总体上也出现一些积极变化。而且由于疫情期间临床数据的高度透明化及民众的高度关注性,有越来越多的普通人认识到加强身体素质,提高免疫力、防范高血压、糖尿病等基础性疾病的重要性。这种对于自身健康的关注度提升会进一步促进大家对肥胖——这种多种疾病"元凶"的认识,进而推动减重代谢外科的长远快速发展。


  在这场巨大疫情的影响下,医务工作者的社会形象、职业荣誉感等都将得到极大提升。通过疫情期间与肥胖患者及术后患者的紧密沟通与交流,将有助于进一步巩固医患关系,对疫情结束后更好地开展减重代谢的临床工作起着巨大推进作用。


  生命重于泰山,疫情就是命令,防控就是责任。当前COVID-19疫情防控形势仍然严峻,医护人员,尤其是从事减重外科专业的人员在正确做好个人防护,维护个人身体健康的情况下,除了在医院部署下在疫情一线"战斗"外,还需要关注肥胖及肥胖术后患者这一特殊人群的心理及身体健康情况,携手应对,共同坚决打赢这场疫情防控阻击战。


参考文献:略


文章来源:中华肥胖与代谢病电子杂志


    2020/3/1 15:42:24     访问数:161
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