肾病患者为何不建议进行锁骨下静脉穿刺置管?

作者:王章华[1] 
单位:解放军451医院[1]

  前几天,有同行问锁骨下静脉能留置血透导管吗?


  这是个非常好的问题。


  因为,作为血透病人的深静脉穿刺置管术,我们可以选择的部位非常多,比如颈内静脉、颈外静脉、股静脉、锁骨下静脉,更高端、更疑难的我们还可以选择无名静脉、上腔静脉、腰静脉、肝静脉等路径。


  在这么多入路选择中,最常用的是颈内静脉与股静脉。


  为何我们会不建议进行锁骨下静脉穿刺置管呢?

  要讲解锁骨下静脉穿刺置管术,就不得不提到三个问题,一是锁骨下静脉穿刺置管术的风险,二是上肢深静脉血栓形成,最后一个是锁骨下静脉狭窄甚至闭塞病变。


一、锁骨下静脉穿刺置管术风险

  在深静脉穿刺置管术的并发症中,气胸是锁骨下静脉与颈内静脉置管最重要的并发症之一,锁骨下静脉置管后气胸的发生率为1-12.4%;在气胸的并发症里面,我们需要警惕致命性双侧气胸的危险。因此,有专家建议,在做颈内静脉或锁骨下静脉穿刺失败时,在没有胸部X线检查确认排除气胸或者血胸时,最好不要做对侧的颈内静脉或锁骨下静脉穿刺。


  作为锁骨下静脉穿刺置管术,血胸也是一个不容忽视的问题,在解剖学上,锁骨下静脉与锁骨下动脉之间的距离较近,对于穿刺的角度要求精准,一旦损伤锁骨下动脉,发生血胸的风险较大。


  除了这两种并发症,锁骨下静脉穿刺置管,也有可能发生因为穿刺针方向导致的导管尖端位置不理想,也有可能发生气管胸膜损伤以及血气胸、胸导管损伤、无名静脉损伤、上腔静脉损伤等并发症。


  此外,在TCC(隧道式带涤纶套导管)置入过程中,如果采取锁骨下入路,可能会困难重重,也是我们需要小心的问题。


二、上肢深静脉血栓形成

  上肢深静脉血栓是指腋静脉和锁骨下静脉发生的深静脉血栓。急性的腋-锁骨下静脉血栓形成非常罕见,在深静脉血栓形成中仅占4%。其形成多数都是在患肢进行不习惯活动或者上肢直接受击后,骤然发病,因而常常冠以“受挫性”静脉血栓形成(Effort thrombosis),很可能是在原有解剖畸形,以至静脉在若干部位受到一定压迫,再受到一定方式损伤,才会发生血栓形成。


  这种疾病最早是由Paget首次描述了这种上肢水肿、疼痛的症状,1884年Von Schroetter推断其与受累肢体静脉血栓形成相关。并因此命名为Paget-Schroetter综合征。此病多由于上肢血管的解剖异常,引起腋静脉或锁骨下静脉受压,加上上肢的固定姿势引起,如血管源性胸廓出口综合征。随着医疗手段的不断创新,医源性上肢深静脉血栓形成也多有发生,继发于经皮外周中心静脉插管、锁骨下静脉置管、起搏器置入术、静脉营养支持、中心静脉有创监测、介入治疗术后的上肢深静脉血栓形成发生率也逐渐增高。


三、锁骨下静脉病变

  中心静脉狭窄病变是目前血管通路领域一个比较头疼的问题。许多患者在内瘘建立以后才出现相关的症状和体征。其发生机制比较复杂。其危险因素较多,比如:中心静脉插管次数、导管留置时间、插管部位、PICC装置、输液港留置、心脏节律装置、导管生物相容性、导管相关感染、解剖因素、导管与血管摩擦点、高炎症状态疾病、内瘘高流量等因素。


  在这么多因素中,中心静脉导管是重要危险因素,应该尽量减少中心静脉导管的置入。而锁骨下静脉置管与颈内静脉置管相比较,一些研究表明,其更容易发生中心静脉狭窄。


  最早关于导管导致锁骨下静脉狭窄的报道见于1986年的Vanherweghem的研究,其在148例锁骨下静脉插管患者中,发现有6例出现锁骨下静脉狭窄并引起患侧上肢水肿;在其余42例无症状者中,在拔出导管15个月后经血管造影证实有8例(19%)存在不同程度的锁骨下静脉狭窄。


  在关于中心静脉导管留置部位的研究中,锁骨下静脉导管中心静脉狭窄的发生率明显高于颈内静脉导管(42%:10%),此项研究是1991年Schillingor对比了50例颈内静脉插管与50例锁骨下静脉插管后得出的结论。


  另一项研究中,Cimochowski GE等对于短期留置的临时管研究也有类似发现:32例锁骨下静脉导管、20例颈内静脉导管,锁骨下静脉组中心静脉狭窄发生率为50%,而颈内静脉组未发现中心静脉狭窄。


  其实,根据我们的一些经验,在对于需要同一侧颈内静脉反复置管的患者进行超声检查中,也有发现颈内静脉狭窄甚至闭塞的病变。但锁骨下静脉病变与颈内静脉病变比较,其最大的影响在于影响未来在该侧建立内瘘。


  除了这些原因外,还有一种疾病叫胸廓出口综合征,需要引起大家重视。此种疾病多见于女性,男女比例为1:3-1:4,其1/3是自发的,2/3是外伤或者撞伤后的后遗症发病,临床表现有神经受压和血管受压两大类。在血管受压这类型疾病中,如果静脉受压时患肢肿胀,下垂时手指变紫,为锁骨下静脉、腋静脉血栓闭塞的表现。在临床中,我们观察到的无置管病史的内瘘侧锁骨下静脉狭窄患者也多见于女性。


  因此,基于以上原因,无论国外还是国内的专家共识以及指南建议,都主张保护肾病患者的中心静脉资源,如果患者有其他入路选择,比如颈内静脉、股静脉,不建议进行锁骨下静脉穿刺置管术;将其作为肾病患者一条至关重要的“生命线”。


  最后补充一点:前面讲了这么多的锁骨下静脉留置导管存在的问题,那么,锁骨下静脉就一无是处了吗?不是的,其与其他部位导管比较,锁骨下静脉导管在导管的感染率、留置时间、生活质量等方面也是有优势的,需要我们采取辩证的态度看待这个问题。


参考文献:略


文章来源:血管通路999


    2020/2/17 12:19:28     访问数:277
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