心房颤动合并和心力衰竭的药物治疗

作者:刘凡[1] 
单位:河北医科大学第二医院[1]

  心房颤动(房颤)的介入治疗近年来取得了重大进展,不论是阵发性房颤、持续性房颤、还是并发心衰的房颤,介入治疗都取得了以往不曾有的治疗效果,改变了房颤患者的预后。然而,房颤合并心衰,特别是严重心衰时,药物治疗是首先进行的治疗措施。本文就房颤合并心衰的药物治疗进行讨论。


一、房颤与心衰的关系

  房颤与心衰互为因果并相互加重。据最新报道,26%初次诊断房颤的患者中具有心衰病史,16%在房颤发生后出现心衰。房颤可增加心衰患病率3倍并加重心衰症状。24%初次诊断心衰的患者中具有房颤病史,17%在心衰后发生出现房颤。心衰是房颤的危险因素,并随着心衰加重(NYHA分级增高),房颤发生率增高,过快的心室率是心衰加重的主要因素。房颤和心衰两者之所以如此密切相关,主要原因是两者具有多种相似的危险因素,如:冠状动脉疾病、高血压、外周血管疾病、脑血管疾病、心脏瓣膜病等心血管因素和肥胖、慢性肺病、糖尿病、慢性肾病、甲状腺疾病、贫血、呼吸睡眠障碍等非心血管因素。2017年ACC/AHA/HFSA心衰指南指出,房颤是心衰的重要病因。


二、房颤合并心衰的临床表现

  房颤合并心衰的典型症状是:活动耐力下降、心慌气短及呼吸困难,随后发生水肿。呼吸困难随着病情加重的演变进展有:劳累后呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。水肿随病情加重的进展为自下(肢)而上的水肿(可与肾性水肿鉴别)。随着心衰加重,可见到心衰的体征,如:颈静脉怒张、房颤律、A2亢进、S3、心脏左下扩大、肝大、肝颈征阳性、腹水、下肢水肿等。临床上,房颤造成心衰的时间、程度及类型取决多种因素,关系最密切的是:房颤发作的频率、持续时间、患者身体基础状态等。


三、房颤合并心衰药物治疗流程

  急性房颤:首先要判断血流动力学指标是否平稳,如果出现血流动力学异常,立即行直流电同步电复律。如果血流动力学指标稳定,首选控制心室率,减轻症状。第二个指标是询问、判断房颤发生时间,如果大于48小时,选择抗凝治疗和继续使用减慢心室率,即控制率的治疗,如果小于48小时,可以考虑转服心律治疗,即控制律的治疗。对于超过48小时的急性房颤,如果有转复窦性心律的适应证,可以通过食道超声排查是否存在心脏血栓决定转复治疗与否。抗凝治疗是房颤治疗的重要环节。近年来,CHA2DS2-VASc评分较好的解决了临床抗凝与否?抗凝治疗时间长短的实际问题。新型口服抗凝药的问世更是有效解决了抗凝效果不佳、依从性差等诸多问题。


四、房颤合并心衰治疗药物选择

  根据2016 ESC急、慢性心力衰竭治疗指南及2018中国房颤指南,房颤合并心衰NYHA Ⅳ级患者:减慢心室率可选择①静脉胺碘酮;②未使用口服地高辛者,选择静脉用西地兰。房颤合并心衰NYHA Ⅰ-Ⅲ级患者:减慢心室率可选择口服β阻滞剂,效果不佳可选择地高辛,不推荐决奈达隆用于控制心室率。近年来,许多新的Ⅲ类抗心律失常药:伊布利特、尼非卡兰、决奈达隆、维纳卡兰等,在房颤转复治疗中具有较好的表现。减慢心室率、对症治疗及上游治疗是房颤合并心衰不可缺少的内容。以下分别叙述:


  洋地黄类:长期以来,洋地黄类药物的强心及减慢心室率作用毋庸置疑,但临床试验未显示出对于生存率的优势,缺乏大规模临床研究,特别是RCT研究数据。相信目前正在进行的地高辛在心衰合并房颤RCT研究会为我们提供更多的、大家关心的问题。


  利尿剂:长期以来,袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂是利尿剂中的全部,虽然袢利尿剂中布美他尼、托拉塞米具有较强的利尿效果,但对于严重心衰、利尿剂抵抗、电解质异常患者效果不佳。新近上市的血管加压素V2受体拮抗剂:托伐普坦直接作用于受体,具有强大的利尿不利钠作用,是利尿剂很好的扩充。


  ACEI:作为可以降低心衰患者死亡率的一线药物,是心衰治疗的基石和首选,但是对于低血压、肾功能异常、严重不良反应患者需要评估后使用。


  β阻滞剂:除了可以有效减慢心衰合并房颤患者心室率外,慢性心衰大型临床研究CIBIS、COPERNICUS、 MERIT-HF证实,β阻滞剂可降低心衰住院率、死亡率,改善心功能、逆转或延缓心肌重构。但在心衰严重期间(NYHA Ⅳ级),β阻滞剂因其抑制心肌收缩、减低血压等作用,需减量或停用,待心衰有所纠正后(NYHA Ⅰ-Ⅲ)使用或加量。


  醛固酮受体拮抗剂:近年研究发现,醛固酮受体拮抗剂:螺内酯和依普利酮可使NYHA III-IV级心衰患者和心肌梗死心衰患者显著获益,由此提出心衰治疗ACEI、β阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂“金三角”治疗学说。


  伊伐布雷定:作为窦房结离子通道抑制剂应用于临床以来,其强大的减慢窦性心率、不抑制心肌作用应用于心衰治疗,并获得国内外指南推荐。新近研究发现,伊伐布雷定的作用位点可能还分布于心房肌,可以减慢房性心律失常的心室率。有关伊伐布雷定治疗心衰的研究还在进行中。


  ARNI(沙库巴曲/缬沙坦):是近年新上市的一种血管紧张素受体和脑啡肽受体抑制剂。现有研究表明,ARNI较依那普利能进一步降低心衰患者全因死亡率和心衰再住院率。是近年心衰治疗指南推荐级别很高的新成员,对于心衰标准金三角治疗后仍有症状的患者,可考虑ARNI代替ACEI。


  脑钠肽:是RAAS系统天然拮抗剂,具有较强的血管扩张和利尿作用药,用于严重心衰的诊断、治疗。


总结

  房颤合并心衰是心内科常见急重症,诊断不难决策难,药物治疗前需要判断甄别两者的相互关系及主要矛盾,使用标准药物治疗方法,兼顾心肾功能,了解水电解质状态,方可能取得较好的结果。


    2020/2/15 16:24:51     访问数:611
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