超级肥胖症减重手术的围手术期管理

  随着经济的快速发展及人们生活方式的改变,不仅肥胖症的患病率在全球范围内呈明显的上升趋势,且肥胖的程度也越来越严重[1,2,3]。通常认为,体质量指数(body mass index,BMI)超过50 kg/m2即为超级肥胖症。近年来,减重代谢手术在我国广泛开展且发展迅速,其中接受减重手术的超级肥胖症患者也越来越多。超级肥胖症除了手术本身难度显著增加以外,常合并严重的肥胖相关疾病,使得手术风险也显著增大,手术相关并发症增多,而超级肥胖症患者的手术相关并发症处理难度相对较高,因此围手术期需要更全面的多学科团队参与的评估、术前准备和管理,才能保证手术的安全性,并提高远期临床疗效。


  目前,国内外针对减重与代谢手术形成一些共识,并制定了一系列临床指南,然而,在临床实践中,对于超级肥胖患者的围手术期管理上,常会碰到多方面的问题而缺少相应的理论、经验和证据指导。我院开展减重手术已有十余年,治疗过较多BMI>50 kg/m2的超级肥胖患者,其中包括BMI超过70 kg/m2的病例,在超级肥胖症患者减重手术方面积累了一经些验。本文根据目前国内外减重代谢手术指南及专家共识,结合相关文献论著和我院的临床经验,针对超级肥胖症(BMI>50kg/m2)患者行减重手术的围手术期管理及较多发生的问题进行探讨和经验分享。


一、术前准备

  超级肥胖症患者术前准备包括两方面的内容,一方面是进行术前多学科评估,全面客观的了解患者的一般健康状况和合并疾病,以及该疾病对手术可能带来的影响和风险;另一方面是术前降风险,即通过术前处理和治疗,消除或者减轻有可能影响到围手术期病人安全的疾病和身心隐患,将病人的生理状态调整到较为理想的状态。


  对于超级肥胖症患者而言,减重手术的术前评估应该更为严格,多学科团队(multi-disciplinary team,MDT)行术前评估是必不可少的一环。MDT的构成至少包括减重外科、内分泌科、精神心理科和营养科医师,还必须术前有麻醉科、呼吸内科、心内科、重症监护科等专科医师联合会诊;重度肥胖症由于身体机能差,常会掩盖其他系统的问题,因而全面的术前检查必不可少,除了全面的病史、精神病史、体格检查和生化检查外,需同时行胃镜检查、肝脏核磁共振与脂肪定性、睡眠呼吸监测、动脉血气,腹部B超、肺功能、超声心动图等检查,以客观评估手术风险以及对术后临床结局进行客观预估。手术风险评估的目的在于明确是否符合手术指征,有无手术禁忌证,是绝对禁忌证还是相对禁忌证,可否通过术前处理治疗,消除禁忌证。另外还应做好术前相关的鉴别诊断,如少数患者可能合并脑垂体肿瘤、皮质醇增多症以及甲状腺功能减退等导致的继发性肥胖和药物性肥胖[4]。为保证超级肥胖患者的手术安全顺利进行并渡过术后危险期,各个相关科室均应有熟悉并掌握肥胖病人生理、病理和药理的专家,尤其是要有业务能力较强的麻醉科、带有呼吸机管理能力的重症监护病房为后盾与保障;一旦手术中及围手术期发生心功能不全、呼吸衰竭、脑梗死、肺栓塞等意外,应有能力及时制定并实施合理的应对方案[5]。


  通过术前准备和相关的处理,以降低手术和围手术期风险是术前准备的关键一环。超级肥胖症患者通常均合并重度通气功能障碍,以气道阻塞症状(如经常性夜间打鼾、呼吸暂停等)为特征,是导致围手术期病人死亡的主要原因之一。围手术期呼吸和气道管理尤为重要,应常规检查胸部X线片及动脉血气分析,关注PaCO2是否增高。行多导睡眠呼吸监测(polysomnography,PSG),判断有无睡眠呼吸暂停综合征及其严重程度。因为这类患者在意识模糊或麻醉诱导时,可能发生气道梗阻或气道暴露困难。笔者的经验是:MDT原则需要贯穿始终,麻醉科、呼吸内科、心内科、重症监护科等专科医师联合会诊,术前积极行呼吸功能锻炼,提升肺活量,必要时持续气道正压(continuous positive airway pressure,CPAP)治疗至少2周,2周后评估患者的动脉血气、夜间血氧变化等。必要时,麻醉前清醒状态下行经鼻纤支镜引导气管插管。手术前后积极应用抗生素,以预防肺部感染的发生。并告诫术前戒烟,一般建议至少戒烟三个月后再手术。


  肥胖症和腹腔镜手术通常是围手术期深静脉血栓栓塞(deep vein thrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism,PE)的高风险因素,超级肥胖症患者行腹腔镜减重手术,几乎每个患者都是DVT/PE的高危对象,也是导致死亡的另外一个主要原因。因而,在围手术期应该做好VTE/PE的积极预防,措施包括持续使用间歇式下肢加压泵、术后尽早下床活动,嘱咐陪床者对患者进行四肢的按摩,并积极应用低分子肝素,以预防VTE/PE的发生。


  超级肥胖症患者多合并严重的脂肪肝,由于肝脏质地变化以及体积增大,手术难度和风险相应增大,因而,对于超级肥胖合并多种严重并发症的患者,术前应使用缩肝饮食减肥,目的是减少腹部脂肪及肝脏体积,改善术野,增加手术成功率。通常推荐术前2~4周低热量饮食(low caloric diet,LCD,800~1200 kcal/d)或极低热量饮食(very low caloric diet,VLCD,600~800 kcal/d)。文献报道,通过LCD和VLCD可以减少16%~20%的肝脏体积并降低手术难度[9]。在既往非随机研究的系统性回顾中,术前体重减轻与术后并发症的减少相关[10]。


  超级肥胖症患者因各种原因,多存在全身系统性水肿,心脏负荷加重,组织氧供不足,在术前给患者充足的准备时间,耐心进行饮食指导、耐力锻炼及心理辅导,可改善水肿状态和身体一般状况,并预先进行心理调整,使患者在手术应激后能够更快地恢复,增强减重的自信心[11,12]。


  此外,心脏功能的详细评估也尤为重要,除常规心电图检查外,活动耐力、动态心电图、超声心动、左室射血分数检查等,必要时行影像学负荷试验评价心机缺血情况。本中心曾治疗过1例BMI 53.2 kg/m2的超级肥胖症患者,入院心脏功能评估时,发现有心脏房间隔缺损,经MDT仔细讨论评估,因为存在双向分流,因而暂缓手术,建议患者先行饮食控制和药物保守减肥,再处理心脏问题后,重新考虑减重手术,事实上,此类患者如果不进行减重,行心脏手术也面临较高的手术风险。


  合并有血糖、血脂异常的患者,行术前干预,以胰岛素治疗为主,在接受手术时,使得空腹血糖降低至10 mmol/L以内,糖化血红蛋白尽量控制在8%以内,针对高脂血症的不同表现,也应积极予以相应的治疗。


  患者自身的知识和心理方面的准备,也是减重手术成功必不可少的环节。在入院前需常规向患者提供详细的减重代谢手术相关资料,举办术前教育会,使患者对手术本身和围手术期管理以及术后随访有全面、深入的了解。


二、手术方式的选择

  术式选择需要以病人安全为首要目的综合考量多种因素,包括肥胖程度、合并疾病、患者对手术的耐受度、以及手术医生、助手和MDT自身的能力等,综合选择适宜的手术方式。超级肥胖症患者术前常合并一种或多种较严重的并发症,(如重度通气功能障碍、心力衰竭等)对手术安全性影响较大,往往需要对患者的手术风险和术后获益进行客观权衡。多数超级肥胖症患者在初次减重手术后,BMI难以达到正常,因而,在初次手术方式选择时,也应该考虑到几年户或需要再次手术。就目前超级肥胖患者的手术安全性及代谢紊乱的改善程度而言,开展最为广泛的减重手术为:腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass,LRYGB)和腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG)[6]。此外,可供选择的手术包括单吻合口胃旁路手术(one anastomosis gastric bypass,OAGB)、单吻合口十二指肠回肠旁路术(single anastomosis duodeno-ileal bypass with sleeve gastrectomy,SADI-S)和保留胃幽门的单吻合口十二指肠转位手术(stomach Intestinal Pylorus Sparing,SIPS)。手术的具体操作应严格按照指南规范进行。


三、术后随访管理

  由于超级肥胖症患者术后容易发生呼吸和循环障碍,因此需要有呼吸机管理能力的重症监护病房为技术支撑,建议带气管插管入重症监护室。术前心脏功能评估有心梗等高危因素的术后应至少监测24 h;气管插管拔除前,须经重症监护专科医生进行评估,其经验是:患者完全清醒,呼之能应;可自主咳嗽、肌张力已完全恢复。已恢复自主呼吸,潮气量和分钟通气量恢复正常。拔管前再次测定血气是否正常[13]。


  超级肥胖的患者外周静脉条件较差,术前会常规行锁骨下静脉穿刺,以便术后更好补液。术后补液方面以平衡盐及复合水溶性维生素为主,无需补充额外的脂肪乳或氨基酸等营养成分,注意监测血糖变化。常规给抑酸治疗,预防性抗生素应用原则与常规胃肠道手术相同,并重视镇痛以及抑制恶心呕吐。


  术后早期应积极重视静脉血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)的预防。超级肥胖症患者术后运动恢复往往较困难,鼓励患者尽早下床活动,另外在手术前、后根据风险评分可给予预防剂量或者治疗剂量的低分子肝素或依诺肝素抗凝。建议术前12 h起给药,根据风险评分决定用药时限,一定要严密监测是否存在出血情况。


  尽管留置术后腹腔引流管非必需,但在应用低分子肝素情况下,留置腹腔引流管或有助于较早观察腹腔内出血情况,术后密切观察腹腔引流管引流情况,关注引流量、颜色及性状的变化。


  患者饮食从饮水开始,每天缓慢摄入足量的液体,计算并维持出入量平衡,以维持足够的水合作用。尽早给予含热卡能量和维生素、微量元素的肠内营养制剂。营养科医师参与制订饮食计划,根据患者的具体情况行个体化指导。


四、术后随访管理

  无论术前情况如何,接受减重代谢手术的病人,均应接受终生随访,随访的内容主要包括营养指导、预防病治疗营养不良,以及对于血糖、血脂和血压进行积极管理。对于超级肥胖症患者,术后尤其应该加强终身随访,关注术后的营养状况、并发症和减重效果。随访内容包括营养评估、体重变化情况、饮食结构和生活习惯调整、代谢紊乱的改善情况等。随访时间建议按照我国指南进行,一般选择术后1、3、6、12个月,之后每年随访1次。


  减重外科医生、营养师或者个案管理师加强与患者的沟通,是减重手术长期成功的关键。本中心术后随访过程中采用微信平台,可随时与患者交流,叮嘱患者术后增加有氧锻炼,改变以往不良生活习惯,让患者每周提交锻炼计划及完成情况,并督促患者按期接受随访,无论患者的依从性是否足够,但是反复的沟通指导,可以提高患者的依从性。每次随访的检查计划,按照我国指南进行,无论哪种减重手术后,患者均易于发生微量元素和维生素的缺乏,特别是铁、维生素B12、钙和叶酸缺乏[14]。对于营养问题和可能的不良反应或者并发症,应预防在先,若发现,即积极处理。若减重效果不佳和(或)代谢紊乱改善不理想,或术后出现体重反弹,需要重新评估患者情况,在仔细寻找原因的同时,尽量采用非手术治疗方案,如生活方式干预、饮食调整、药物治疗等。严格把控二次手术指征,如确需要,须科学制定二次手术方案[15]。

 

五、小结与展望

  国内进行减重手术的医院和医生越来越多,也将面临越来越多的超级肥胖症患者。因而,减重外科医生、护士及相关MDT人员,应认真学习肥胖症的生理学、病理生理学和药理学等专业知识,对于超级肥胖症患者行减重手术的围手术期管理,需要MDT相互协作,仔细评估手术风险,术前认真耐心准备,以降低手术和围手术期风险,不要仓促进行手术,围手术期处理,要形成标准流程(standard operating procedure,SOP),术后进行长期随访管理,以提高远期临床疗效,避免并发症。


文章来源:中华肥胖与代谢病电子杂志


    2020/2/15 14:26:19     访问数:72
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