动脉粥样硬化性心血管病一级预防的五大处方

作者:胡大一[1] 
单位:北京大学人民医院[1]

  动脉粥样硬化性心血管病主要包括冠心病、缺血性卒中和动脉粥样硬化导致的外周动脉血管疾病。一级预防指防患于未然,在上述疾病发生前的预防。
 

  管住嘴,迈开腿;吃动两平衡,实现健康体重。


  体重是便于测量、评估和管理的健康指标。体重正常了,血压、血糖和血脂都可能控制的更好。
 

 一、运动处方

  基本运动量:中等强度体力活动(如力所能及的快步走),每周不少于5天,每天30分钟。如青年人愿做高强度体力活动(如跑步),每天基本运动的时间可缩短至15分钟,每周至少运动5天。这里显然指的是有氧运动。
 

  关于运动有一个需澄清的误区,即每天完成了上述基本运动量,是否就可以长时间静息不动?实际上,我们还应利用碎片时间,多站立,多活动。这就是为什么提倡日行6000—10000步路。30分钟快步行走最多大约是3500步,加上碎片时间的运动积累,才能实现日行万步路。
 

  同时,每日也可做一些增强肌肉强度的抗阻运动和提升平衡能力的柔韧性运动。
 

二、营养处方

总量控制--八成饱
合理搭配--多样化
 

  总量有控,一日三餐,餐前有适度食欲。多吃新鲜蔬菜水果,种类多样化。
 

  主食粗细搭配,应强调减少精加工米面的摄入。深度加工的米面,去除了有利于健康的膳食纤维和维生素B族,也容易影响血糖与甘油三酯。
 

  适度进食动物蛋白,如鱼类、瘦肉(禽类和猪、牛、羊肉),每日一个鸡蛋,喝杯牛奶(可选低脂或脱脂的)和植物蛋白,如豆制品。
 

  坚果,每日3-4个核桃或一小把杏仁等。
 

  限盐:有益于高血压防治。每天不超过5g。
 

  限油:每天不超过25g。
 

  限糖:糖的每日摄入量控制在25克以下。


三、戒烟限酒处方 

  零吸烟:不主动吸烟,不吸二手烟,不吸电子烟。


  无论含与不含尼古丁的电子烟都增加癌症风险。
 

  严格限酒:大量饮酒,伤心脏、伤血管,导致血压波动,甚至喝瘫、喝死在酒桌旁。大量喝酒还伤肾,伤胰腺。


  少量饮酒,包括红葡萄酒保护血管吗?真没证据!更像是影响力很大的卖红酒广告。


  为了健康应滴酒不沾。讲文化,要严格限量。改变敬酒、劝酒、端酒逼人喝酒的陋习。
 

 四、精神心理/睡眠处方

   焦虑/抑郁不仅导致人们的心情情绪变化,也会导致躯体的不适感,尤其是胸部与腹部的不舒服。易出现胸闷、胸痛、后背痛、心慌、气短、乏力,感觉气不够用,需长出气,运动时反觉更舒服。


  医患双方遇到此类症状,很容易“不谋而合”,达成共识,撒网式查冠心病,误判为心绞痛。腹部可出现腹胀,腹痛,食欲减退,急便,很容易想到胃肠出了毛病,上医院胃镜肠镜大扫荡,一无所获。


  焦虑的急性发作可有濒死感,患者往往呼叫120,看心脏急诊。有时一周内急诊数次。急诊反复查心电图和高度敏感的心肌微小损伤的指标——肌钙蛋白都正常。
 

  焦虑/抑郁可导致血压的明显波动,甚至平时血压一直正常的患者,血压可突然出现大幅波动。用作用快的短效降压药如卡托普利后,血压又可能突然过快过大幅度下降,患者血压高低都很难受,无所适从。这时有些医生,不懂也不重视精神心理常识,反而接下来去给患者查肾上腺皮质增生或肿瘤——嗜铬细胞瘤。
 

  哪些患者应想到自己的胸闷、胸痛、后背痛、心悸、乏力的症状可能是焦虑/抑郁导致的,而非冠心病呢?


  1、月经正常的中青年女性并且没有高血压、糖尿病、高胆固醇血症、吸烟和肥胖;无冠心病家族史(直系亲属中无早发—指男性55岁前,女性65岁前—的冠心病),发生冠心病的可能性极小。但焦虑/抑郁都常见。
 

  2、虽做了冠状动脉CT,发现有动脉粥样硬化斑块导致的血管狭窄,但程度不重;即使达到70%-80%狭窄,但无症状;或有症状,但不是心绞痛;做运动平板或踏车心电图或运动核素检查,无心肌缺血;如被过度做支架,症状往往不减轻,而且明显恶化加重者。
 

  3、即使体检偶然发现冠状动脉某一分支慢性完全闭塞了(狭窄100%),但CT前运动中毫无不适;运动心电图无缺血,查出病变后,尤其被支架失败后,反而发生和日益加重的胸闷、胸痛等不适者。
 

  4、因急性心肌梗死,及时做了支架,也很成功,但术后因不了解未来的病情结局,担心支架出事。手术即刻明显缓解或消除了胸痛症状,但出院后不久,胸部不适又出现了。但如认真对比,与支架前急性心肌梗死的症状并不一样。
 

  5、搭桥术后,担心桥血管什么时候会闭堵,心有不安。
 

  上述情况,如反复在心内科就诊,疗效不好,反复CT或造影,有无新问题发现时,应找双心门诊,如用抗焦虑/抑郁药后,症状明显改善,更说明胸部不适症状的根源是精神心理问题。


五、药物处方

  多数患者降血压、降血糖和降血脂可能需用药物。但应强调,刚发现的血压高、血糖高和血脂高,如果程度不重,不一定马上用药。可首先下决心,有行动改变不健康生活方式。
 

  即使需用药的患者,也不能仅靠药物,只有同时认真改变不健康生活方式,才可能用更少种类、更小剂量、更小副作用和更小经济成本的代价,换来更好更平衡的血压、血糖和血脂控制。否则只能药越用种类越多,剂量越大,效果越来越差,副作用和成本越来越大,而且冠心病与卒中还防不住。
 

注意用药的误区:
 

误区一:糖尿病用降糖药,血糖控制住了,就OK了。

  降血糖是必要的,实际上,同时要减少动脉粥样硬化性心血管病的发生与死亡;而并非所有能降血糖的药物都能减少动脉粥样硬化性心血管病的发生与死亡。
 

  因此,目前首先应大力推荐的药物是老药二甲双胍,疗效确切,成本低。最近也建议用钠—葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT--2)抑制剂和胰高血糖素样肽—1(GLP—1R)受体激动剂。但这两类新型药成本高。
 

  糖尿病患者除了选对降糖药,40岁以上的2型糖尿病患者,即使血化验结果,胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇(L-DLC)仍在“正常参考范围内”的水平,应同时用小剂量他汀或血脂康/脂必泰,把低密度脂蛋白胆固醇降至2.6mmol/L以下。
 

  如果2型糖尿病患者已有靶器官的损害,如视网膜病变或肾脏病变时,可把低密度脂蛋白胆固醇降的更低些。可用中等剂量的他汀,必要时可加用依折麦布(抑制小肠吸收胆固醇)半片--1片(5-10mg)。
 

  中等强度剂量他汀指各种他汀的常规剂量的1片。即瑞舒伐他汀10mg,阿托伐他汀20mg,匹伐他汀2mg,普伐他汀40mg,氟伐他汀80mg等。各种他汀的每片药上述剂量不等,但降低密度脂蛋白胆固醇的能力与效果大同小异。辛伐他汀20mg的效果略低,但用至40mg在中国患者不安全,可考虑与依折麦布合用。血脂康/脂必泰也可与依折麦布合用。
 

误区2:被不科学的健康信息误导,担心常用的降压药有致癌风险而停药

  从去年以来,网络不断传播抹黑一些常用的降血压药物,包括血管紧张素转换酶抑制剂(“普利类”药物,如卡托普利、依那普利、贝那普利、培哚普利、雷米普利、福辛普利等),血管紧张素受体拮抗剂(“沙坦类”药物,如氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、奥美沙坦等)和钙通道阻滞剂(“地平类”药物,如硝苯地平、氨氯地平、左旋氨氯地平、非洛地平等),宣称这些药物有致癌风险,在广大患者中引起恐慌与不安。这是完全无科学证据的谎言。正在服用上述药物,血压控制平稳的高血压患者,应安心放心服用。
 

误区3:卖高价“依叶片”防治“H”型高血压

  药企主导,少数与之利益一致的“专家”,大力鼓吹他们一手泡制的“H”型高血压,即血同型半胱氨酸升高的高血压。并利用各种媒体和商业手段,如又买又送,胡说中风男性高血压患者中91%都是“H”型高血压,需服用把两个最便宜的药物叶酸和依那普利合二而一卖出高价的“依叶片”。为什么选降压程度一般,又易引起干咳的依那普利呢?药企说他们做的研究汇总分析,只有依那普利与叶酸配合在一起才有效减少卒中。后来因依那普利上述弱点,厂家又推出我国患者广泛用的“氨氯地平”和叶酸合二为一,称“氨叶片”。
 

  高血压是卒中风险增高的独立危险因素。而高同型半胱氨酸血症不是卒中的独立危险因素。除生产“依叶”“氨叶”药企主导的“研究”之外,其他任何国家以及国内没有药企利益干预的其他研究团队或机构能够重复出同样结果。
 

  防卒中,降血压是硬道理。如果血同型半胱氨酸增高,应注意多吃多种新鲜蔬菜水果,也可在医生指导下服用价廉的叶酸或功能食品(保健品)。不要被误导服用高价的“依叶”“氨叶”片。
 

  卫健委疾控局、国家心血管中心、中华医学杂志社下属所有杂志与人民卫生出版社一致抵制将“H”型高血压和“依叶”“氨叶”片写入新的高血压指南。
 

误区4:放心吃阿司匹林,却担心他汀药是毒药
 
  多年来,在动脉粥样硬化性心血管病一级预防中,很多患者包括70岁以上的高血压、糖尿病和颈动脉超声发现有“斑块”的患者,都在“放心安心”服用阿司匹林。最新的研究证据显示,在心血管病的一级预防中,阿司匹林可能轻度减少心肌梗死的风险,但更多增加了消化道出血和脑出血的致残致死后果,可谓得不偿失。阿司匹林并不象人们较普遍认为的是可放心用的安全性药物。阿司匹林在一级预防(防发病)方面的风险与获益很难把握,尤其70岁以上的老年人不宜用阿司匹林作为一级预防的药物。
 

  但是,如已明确诊断过冠心病(放过支架,做过搭桥,患过心肌梗死……)或缺血性卒中的患者,阿司匹林仍功大于过,获益超过风险。在老年患者,特别应注意预防严重出血(尤其是消化道出血与脑出血)的风险。阿司匹林可选择有效的更小剂量,如75mg或81mg,注意消化道反应,如不能耐受阿司匹林,可用氯吡格雷75mg替代。
 

  在不少人安心放心服用阿司匹林的同时,却很担心他汀类药物的副作用。网络也在传播胆固醇升高无害有益信息,想从根本上否定动脉硬粥样硬化性心血管疾病的百年胆固醇学说(定律),同时散布他汀是不能用的毒药,没有根据地讲他汀可使人提早衰老,引发心力衰竭。借用一副洋面孔,把谎言说的头头是道。
 

  和所有药物一样,他汀类药物也有副作用。但不是网络上无中生有的那些。


他汀的副作用主要有:

  一过性肝酶增高,但很少引起不可逆转的器质性肝损害。肝脏是体内合成胆固醇的最主要器官。他汀的主要作用就是抑制肝脏合成胆固醇。
 

  服用他汀2--3个月复查化验时,如发现肝酶轻度升高,如仅增加几个单位,可不必减量,继续服用;2--3个月后复查肝酶,如服药后肝酶增高,但未达到正常值上限的3倍,可将剂量减半;3个月后复查肝酶,如肝酶增高超过正常上限3倍,可暂停他汀。停药后大多患者的肝酶恢复正常。肝酶恢复正常后,可改用更小剂量的其他他汀,血脂康或脂必泰是很安全的“天然他汀”。
 

  有脂肪肝伴肝酶增高或慢性肝病,有肝病稳定如需用他汀,可从小剂量开始或用血脂康,脂必泰。
 

  他汀不伤肾。慢性肾病患者常有动脉粥样硬化,后者也是这些患者致残致命的常见原因。除非终末期肾病,肾病患者服用他汀对预防动脉粥样硬化性心脏病有重要意义。
 

  他汀可导致肌痛,肌炎,但导致严重后果的横纹肌溶解症极罕见。
 

  他汀可能增加新发生的糖尿病。主要见于未来发生糖尿病的高危人群,如肥胖,糖尿病前期,老年等。而且新发糖尿病主要见于服用高强度大剂量他汀的患者。中国患者很少需要也不耐受高强度大剂量他汀。已患有2型糖尿病40岁以上的患者,如上所述,除选好降糖药,应同时服用他汀类药物。
 

  他汀虽可能有上述副作用,但导致致残致死严重后果者极少见。而且通过降胆固醇,促使斑块稳定,发展延缓,甚至逆转,作用在动脉粥样硬化心血管病发生发展的上游。而阿司匹林预防作用是减少下游的血栓。


  如果能用他汀在上游稳定了斑块,斑块不破裂,就不会有血栓形成。


  上游兴修好水利,防住了洪水,下游就无需抗洪救灾。


文章来源:胡大一大夫公众号


    2020/2/11 9:58:46     访问数:434
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏