左炔诺孕酮宫内缓释系统临床应用的中国专家共识(完整版)

作者:学协会[1] 
单位:

  左炔诺孕酮宫内缓释系统(levonorgestrelIUS在全球获批的适应证包括避孕、月经过多、痛经和雌激素补充治疗过程中预防子宫内膜增生,在中国获批的适应证为避孕和特发性月经过多。


  LNG1 000倍[2];也能观察到子宫内膜的形态学变化,如腺体萎缩、间质肿胀蜕膜化、动脉壁增厚等。


  LNG O)、子宫内膜增生、子宫内膜异位症(内异症)和子宫腺肌病等。


LNGIUS 避孕的临床应用

  LNGIUD使用者及复方口服避孕药(COC)使用者[3]。


一、人工流产后女性

  人工流产尤其是重复流产会严重损害女性的健康,90%以上的女性在孕早期流产后1个月内恢复排卵,因此,人工流产后对希望避孕的女性迅速采取避孕方法可减少非意愿妊娠。LNGIUD,5年累积避孕失败率为0.8%[4]。


  人工流产后放置宫内节育器与普通人群月经间期放置相比,脱落率较高,5年累积脱落率CuIUS为10.5%。晚期流产后立即放置比早期流产后放置的脱落率更高,但因疼痛而取出率无差异[5]。人工流产后立即放置宫内节育器与普通人群相比不增加出血、感染、疼痛等并发症的风险[5]。


二、产后女性

  我国女性产后1年内非意愿妊娠的发生率远高于欧美发达国家。产后放置LNGIUS不会对母乳喂养或母乳喂养婴儿的生长发育产生负面影响,但哺乳期女性放置或在产后36周以内放置均是发生子宫穿孔的高危因素。产后即时放置宫内节育器与产后延迟放置的脱落率均高于普通人群,分娩方式、放置手术术者的经验、产次均对脱落率有影响。尽管产后即时放置有较高的脱落率,但美国妇产科医师协会(ACOG)“产后即时长效可逆避孕指南”[7]还是强烈建议产后即时放置宫内节育器,尤其是对不能完成产后随访的高风险人群。《临床诊疗指南与技术操作规范:计划生育分册》(2017修订版)[8]推荐产后4周后放置宫内节育器(包括剖宫产术后)。临床实践中,可在指南、循证医学证据和实际经验的基础上,在临床获益(高效避孕避免非意愿妊娠)与风险(子宫穿孔、脱落等)之间权衡决定放置时机。


三、青少年和未育女性

  青少年女性的人工流产数量有逐年上升的趋势。24 岁以下的女性占人工流产总数的50% 以上,且该人群中重复流产率超过30%。因此,强烈推荐青少年使用高效可逆的避孕方法,以避免或减少非意愿妊娠的发生。ACOG、WHO及美国儿科学会(AAP)均推荐LNGIUS不增加PID的风险,长期使用对骨密度无不良影响,对未来的生育力无影响。


四、绝经过渡期女性

  40~44岁女性的非意愿妊娠率为10%~20%,而45~49岁女性仍接近12%[12]。40岁以上的性活跃女性如无生育需求,仍推荐使用避孕方法。40岁以上女性因卵巢功能下降、间歇性排卵会反复出现AUB[13],同时心血管疾病、乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢上皮性癌(卵巢癌)风险升高,骨密度下降,避孕指导时需要额外的考虑。


  LNGIUS。


  共识要点:

  ● LNGIUS可为女性提供5年长效可逆的避孕,在所有年龄段女性中有效性一致,避孕效果与输卵管绝育术相当。
  ● 人工流产或产后及时落实高效避孕方法如LNGIUS,可降低非意愿妊娠的发生风险、合理规划妊娠间隔以优化再次妊娠的结局。
  ● 青少年和未育女性使用LNGIUS同样安全,不影响未来的生育力。
  ● 绝经过渡期女性应用LNGIUS,高效避孕的同时还可长期管理AUB症状并控制复发,保护子宫内膜,进而降低子宫内膜病变的发生风险;而且,对脂代谢、肝功能影响较小,不增加心脑血管疾病和骨质疏松的风险。


LNGIUS 在妇科疾病患者中的临床应用


一、月经过多

  月经过多(heavy menstrual bleeding)指连续数个规则周期的经期出血量过多,既往的多国指南均采用相对客观的测量指标,每次经期出血量>80 ml诊断为月经过多。欧洲1项关于月经过多的大型流行病学调查显示,18~57岁女性中月经过多的发病率达27.2%[14],而处于绝经过渡期的女性,约1/3会出现月经过多[15]。2018年,英国国家健康与临床优化研究所(NICE)的指南[16]中则采用患者的主观评价定义月经过多,当月经期出血量影响女性的身体、情绪、社会和物质生活的质量,无论单独发生还是与其他症状伴发,即可诊断月经过多。本共识认同这个定义,其更关注患者的主观感受,但在这一定义下月经过多的发病率可能更高。


  月经过多重在描述1种症状,其病因可以有多种,其中生殖系统结构性病变如子宫肌瘤(即“PALME)也会表现为月经过多。


  使用LNG3cm且不引起宫腔变形的子宫肌瘤、疑似或已确诊的子宫腺肌病引起的月经过多的一线治疗方案。


  临床使用指导:

  1. 放置指征和时机:

  通常在月经来潮7 d内,避开月经量多时放置。也可以在其他药物治疗减少出血或诱导闭经的情况下放置。


  2. AUBO相关月经过多的长期管理:

  2013年,ACOG 指南[13]指出,LNGO的长期管理。


  3. AUBC相关月经过多的首选治疗:

  导致AUB的全身凝血相关疾病主要包括凝血障碍性疾病(血友病A、血友病B等)、血小板数量及功能异常性疾病(再生障碍性贫血、血小板无力症等)、血管壁异常性疾病(遗传性毛细血管扩张症)及其他系统疾病(严重肝、肾功能衰竭等)4大类。此类情况多见于青少年女性,既要控制出血,又要预防再次出血,还需要保留生育功能,因此,LNGC需要与血液科等相关科室共同协商,对原发病的控制和管理同样至关重要。


  4. AUBI特殊人群月经过多的管理:

  对于血栓性疾病、肾透析或心脏支架置入术后终生使用抗凝药物(如华法林)的患者出现月经过多,推荐使用LNGIUS,而使用COC或氨甲环酸是禁忌的。


  共识要点:

  ● AUBIUS以减少月经量,其效果优于传统药物。
  ● LNGIUS治疗月经过多的效果与子宫内膜切除术相当,而费用更低而且可逆。
  ● LNGIUS可使部分患者免除子宫切除术的风险和负担。


二、内异症和子宫腺肌病


  (一)控制内异症疼痛及预防复发

  LNGIUS作为内异症患者首选的长效避孕方式,可在避孕的同时达到缓解疼痛、减少月经量、预防术后复发等目的。


  (二)控制子宫腺肌病相关症状及体征

  LNGIUS可预防子宫腺肌病保守手术后的复发[23],患者的痛经评分、月经量、子宫体积、血清CA125水平与术前比较均显著减少[24]。


  (三)临床使用指导


  1. 放置时机:

  (1)常规直接放置:宫体大小接近正常的患者,可于月经末期常规放置。(2)药物预处理后放置:对于以下3种情况可在药物预处理后放置,①子宫体积>孕8周,宫腔深度>10cm;②视觉模拟评分法(VAS)评分≥7分的重度疼痛;③月经量多引起贫血的患者。药物预处理可采用GnRHIUS。


  2. 注意事项:

  (1)子宫腺肌病患者因宫腔增大、子宫收缩力异常和月经过多,发生LNGa 可显著降低脱落率。对于局部腺肌瘤导致宫腔变形的患者,可以先行宫腔镜治疗处理后再放置,可以有效提高续用率。有条件的医疗机构也可以在超声或宫腔镜监视下放置。


  (2)相比于非子宫腺肌病或内异症患者,子宫腺肌病和内异症患者放置LNGIUS后不规则出血的不良反应更为常见,但这种出血模式的不良反应会随时间延长呈逐步改善趋势。做好充分的放置前告知有利于提高配合度[26];另一方面,在子宫腺肌病或内异症相关症状控制满意的情况下,如果出血量少可以观察,必要时辅以药物干预;对于症状控制不满意或者不良反应无明显改善的情况,应及时就诊并行相应检查以寻找原因,必要时考虑更换其他治疗方法。


  (3)LNGIUS。


  共识要点:

  ● LNGIUS可显著改善内异症相关疼痛并预防术后复发。
  ● LNGIUS可显著改善子宫腺肌病相关的疼痛和月经过多症状,保守手术后放置可减少术后症状复发,控制疾病进展。
  ● 与正常避孕人群相比,子宫腺肌病和内异症患者放置LNGIUS后的脱落率和不规则出血的不良反应发生率略高。


三、原发性痛经

  原发性痛经的发病率较高,严重影响女性的生命质量,但往往被临床忽视;治疗方法有非甾体类抗炎药(NSAID)、激素类药物。使用LNGIUS,可选用COC。


  共识要点:

  ● LNGIUS可有效缓解原发性痛经症状。


四、子宫肌瘤

  子宫肌瘤患者应首选手术,如果不适合手术或不能耐受手术(如血液病、心脏病、白血病的患者),可使用LNGIUS作为子宫肌瘤及术后患者首选的避孕方法,可在避孕的同时缓解月经过多、痛经等症状。


  注意事项:

  子宫肌瘤导致宫腔变形是LNGIUS的脱落率。


  共识要点:

  ● LNGIUS可有效减少症状性子宫肌瘤患者的月经量。
  ● 子宫肌瘤导致宫腔变形是LNGIUS的相对禁忌证,可在宫腔镜手术后放置。


五、子宫内膜息肉

  子宫内膜息肉是常见的子宫内膜病变之一,发病率较高。子宫内膜息肉切除术后的复发率较高,复发的高危因素包括多发性息肉、既往子宫内膜息肉切除术史、合并内异症或子宫内膜增生等[32]。


  子宫内膜息肉的病因与炎症、激素环境紊乱、细胞因子及其受体失调、细胞增殖凋亡失衡等有关[33]。而LNGIUS宫腔局部释放的孕激素可使子宫颈黏液变厚,降低宫腔炎症的发生率;对抗雌激素对子宫内膜的增生作用;同时可下调子宫内膜ER、PR及细胞增殖因子的表达、增加细胞凋亡因子的表达,均有利于预防子宫内膜息肉的复发[34]。


  《女性避孕方法临床应用的中国专家共识》[6]推荐,对已完成生育或近期无生育需求的子宫内膜息肉患者,在息肉切除术后可考虑使用LNGIUS,避孕的同时可减少子宫内膜息肉的复发风险。


  临床使用指导:

  1. 放置时机:

  充分沟通知情同意下,宫腔镜下子宫内膜息肉切除术中即可放置。优点包括:(1)术中即刻放置意味着立即落实降低术后复发的长期管理措施,且避免了二次手术操作,可减轻患者的痛苦和经济负担;(2)宫腔镜术中可直视检查LNGIUS的位置,如有异常可即刻在宫腔镜直视下调整其位置,减少放置后的脱落、疼痛、出血等不良反应的发生率[35]。


  2. 注意事项:

  (1)不能确定或怀疑子宫内膜息肉恶变的情况下,建议延缓放置。子宫内膜息肉恶变的高危因素包括绝经、绝经后出血、肥胖、糖尿病、息肉增大和使用他莫昔芬等[36]。提示子宫内膜息肉恶变的镜下特征有息肉表面的血管增加和息肉数目增加[37]。对于无恶变高危因素的患者,如果镜下见息肉形态似水滴、表面光滑、无增生粗大异形的血管、无腺体开口、无明显内膜异常等特征,可考虑术中即刻放置LNGIUS。


  (2)对于不适合术中即刻放置者,应在手术前后加强对患者的子宫内膜息肉易复发等疾病知识的宣教,建立疾病长期管理的观念。明确病理性质后,应尽早完成LNGIUS,并加用7 d屏障避孕法以确保避孕效果;②也可于月经末期放置。


  共识要点:

  ●子宫内膜息肉,尤其是多发性息肉术后复发率高,强烈建议建立术后长期管理的观念。
  ●为降低子宫内膜息肉术后复发的风险,建议手术同时放置LNGIUS。
  ●需结合病史和镜下所见的特征,警惕子宫内膜息肉恶变的可能,必要时延迟放置LNGIUS。


六、子宫内膜增生

  子宫内膜增生是子宫内膜在长期无孕激素保护的雌激素暴露下发生的异常增生,分为不伴不典型子宫内膜增生(endometrial hyperplasia without atypia,EH)及不典型子宫内膜增生(endometrial atypical hyperplasia,EAH)。规范持续的药物干预是有效治疗子宫内膜增生,进而预防病变复发或恶变的必要措施。


  EH的药物治疗原理是不同途径补充孕激素以促进子宫内膜转化,具体方法包括LNG40]。


  EAH为子宫内膜癌的癌前病变,首选治疗方案为子宫切除术,但对于年轻有强烈生育要求或各种原因不适合手术的患者,在排除保留生育功能治疗的禁忌证后,可考虑药物保守治疗。大剂量高效孕激素治疗是EAH 保留子宫的传统治疗方案,2016 年的RCOG 和BSGE 指南[38]推荐将LNGIUS对EAH的逆转率可达90%,高于口服孕激素(约70%)[41]。


  EAH逆转后面临促进生育的问题,对于无不孕症病史的EH或轻度EAH患者,可尝试口服促排卵药短期试孕。而对于合并不孕症的EAH患者,自然受孕的概率低,建议尽早接受辅助生殖技术治疗[42]。因LNGIUS获得了良好的生育结局[44]。


  LNGIUS宫腔内缓释高效孕激素持续5年的特点使得其在预防子宫内膜增生性病变发生及逆转后复发方面具有更大的优势。


  临床使用指导:

  1. 放置时机:

  一旦确诊应尽早放置LNGIUS或诊刮(建议行诊刮)的同时放置。


  2. 应用效果评估和随访:

  (1)EH患者放置LNGIUS后,每3~6个月进行1次子宫内膜活检,病理检查评估应用效果。子宫内膜活检方式可采用内膜吸取活检、诊刮或宫腔镜检查的同时诊刮。连续2次子宫内膜活检病理未见异常病变者可认为达到完全缓解而停止内膜活检。此后改为每6~12个月超声检查随访。对于复发的高危人群(如肥胖、多囊卵巢综合征等)应严密随访。对于治疗超过12个月仍未缓解者,建议宫腔镜全面评估和病理检查,排除合并更严重病变的可能,必要时手术切除子宫。


  (2)EAH患者放置LNGIUS后,每3个月宫腔镜下子宫内膜活检或直接诊刮,获取子宫内膜送病理检查以评估应用效果。连续2次子宫内膜活检病理未见异常病变者可认为达到完全缓解。此后改为每6~12个月超声检查和子宫内膜活检。EAH保留生育功能的治疗一般6~9个月可获得完全缓解,如超过12个月仍为EAH或应用期间任何时候发现疾病进展为子宫内膜癌,应手术切除子宫。


  (3)因绝大部分子宫内膜增生患者无法去除致病因素(如排卵障碍或肥胖),所以无论EH或EAH患者均建议终生随访或随访至子宫切除。


  3. 注意事项:

  (1)由于LNGIUS局部治疗。


  (2)放置LNGIUS随访的过程中,如出现AUB、超声检查显示子宫内膜不均质或宫腔异常占位时,应及时进行子宫内膜病理检查。


  共识要点:

  ● 无论EH还是EAH均可将LNGIUS作为首选治疗方案。
  ● EH患者放置LNGIUS后需每3个月子宫内膜活检评估治疗效果。
  ● EAH合并不孕症的患者,治疗逆转后建议积极辅助生殖技术治疗,取卵周期中维持放置LNGIUS 有利于预防促排卵过程中的病变复发,而对辅助生殖治疗结局根据现有证据无不良影响。


七、其他


  1. 剖宫产术后子宫瘢痕缺损:

  剖宫产的并发症之一—— 剖宫产术后子宫瘢痕缺损(previous cesarean scar defect,PCSD)的发生率随剖宫产次数的增加而增加。对于有长期避孕需求的患者,LNGIUS与经腹或阴式子宫瘢痕切除或宫腹腔镜联合子宫瘢痕切除手术相比,可减少手术时间、术中出血量、住院天数及术后的月经持续时间[45]。


  2. MHT:

  有子宫的围绝经期和绝经后女性使用MHT的同时需加用孕激素以保护子宫内膜,避免长期单纯使用雌激素引起子宫内膜增生;LNGIUS在MHT中对血脂和其他心血管危险因素无影响[46]。


  3. 乳腺癌内分泌治疗患者的相关应用:

  ER阳性的乳腺癌患者接受内分泌治疗时常使用选择性ER调节剂(如他莫昔芬、托瑞米芬)预防乳腺癌复发,这些药物的长期使用可增加子宫内膜增生、子宫内膜息肉的风险,他莫昔芬与子宫内膜癌风险增加相关。乳腺癌患者在他莫昔芬治疗时放置LNGIUS应持审慎态度。


  共识要点:

  ● LNGIUS可作为无生育要求的PCSD患者治疗月经期过长的备选方案之一。
  ● LNGIUS可以用作MHT的孕激素方案之一。
  ● 基于目前的证据,对乳腺癌患者使用LNGIUS应持审慎态度。


八、对疾病的预防效应

  LNGIUS相关PID的风险可能与放置操作过程有关。


  临床使用指导及注意事项:

  1. 鉴于LNG45岁,药物治疗效果欠佳。


  2. 对于既往有PID病史的女性,选择LNGIUS后的抗生素治疗并不能降低术后PID的风险,重在术前评估及术中严格无菌操作。


  3. 放置后如果反复出现盆腔感染或子宫内膜炎症状,经过治疗无好转,则应取出LNGIUS并行病原学检查。


  共识要点:

  ● 长期放置LNGIUS能降低子宫内膜癌、卵巢癌和PID的风险。
  ● 对于子宫内膜癌的高危人群,建议放置LNGIUS以预防癌变。
  ● 放置LNGIUD。


常见临床热点问题的咨询与处理

  LNGIUS兼具单孕激素避孕药具和宫内节育器具的特性,在生育间隔长期规划以及临床常见病症的长期管理方面均具有显著的优势。但在使用过程中常出现一些不良反应,有时甚至因此而停止使用。如何正确看待不良反应以及如何采取合理的应对策略是推广使用过程中亟待解决的临床热点问题。


  知情选择使用任何1种避孕药具的临床实践中,咨询是使用者在知情选择过程中必不可少的关键步骤,临床医务人员应充分认识咨询工作的重要性。规范的咨询应该包括:避孕方法的有效性、使用期限、可能的风险及不良反应、非避孕获益、开始使用和停止的步骤、何时寻求帮助、解决常见不良反应的方法和途径。使用者应充分获得相关的信息,通过正确指导来选择适宜的避孕药具,以提高避孕有效率。了解和预知不良反应及获益,有利于增加使用者对不良反应的耐受性,消除顾虑,提高满意度,降低终止率,提高续用率。使用前咨询可以让使用者轻松度过适应期,减少不必要的取出;放置后咨询可平缓使用者的紧张情绪,对个别不良反应进行处理。


一、出血模式改变

  放置LNGIUS。


  放置LNGIUS 1年后部分使用者会出现闭经,为“药物性月经暂停”;是由于宫腔局部高浓度的LNG对子宫内膜产生了强的抑制作用,无法出现周期性的子宫内膜脱落,但不影响卵巢功能,所以不等同于绝经,故无需特殊治疗,取出后月经即可恢复。放置后闭经的发生率与基础月经状况相关,出血量较少、出血天数较短的女性出现闭经的可能性更大[51]。临床上因闭经可获得更多的健康益处,可减少出血从而改善贫血,同时可避免经前期综合征。


二、卵巢囊肿

  放置LNG5 cm时建议密切随访,罕见情况下可能需要手术治疗。


  临床上,生理性增大的卵泡与卵巢囊肿(占位性病变)要区分。绝大多数生理性卵巢囊肿超声检查时显示为边界清晰、内容透声好,在2~3个月的观察期内自发消失。如果持续存在,除进行超声动态监测外,建议进行其他有关的实验室检查(如肿瘤标志物)。


三、移位、脱落

  所有的宫内节育器使用后都有脱落的风险。LNGIUD相似。


  常见的导致移位、脱落的原因有月经过多、子宫腺肌病、子宫复旧不全(中期妊娠流产后或产后)、放置时机不当等。有效避免或减少移位和脱落的方法是选择较为适宜的时机放置LNGIUS移位或脱落。出现移位时应告知使用者避孕失败的概率可能会增加。


  放置后的前几个月如发现LNGIUS末端仍位于子宫颈内口上方时,可在超声引导下试行复位,或在宫腔镜下进行复位,这是有效手段[35],可缓解疼痛、出血症状。


四、体重变化

  LNGIUD 10年使用者的体重变化无显著差异[53],可证实“长期使用激素避孕必然会导致肥胖”的惯有认识是错误的。


  共识要点:

  ● 放置LNGIUS后出血模式的改变是激素类药物的普遍问题,随时间推移可明显改善。
  ● 放置LNGIUS后,绝大多数卵巢囊肿为生理性囊肿,可在6个月内自然消退。
  ● 月经过多、子宫肌瘤和子宫腺肌病是LNGIUS下移或脱落的高危因素,应注意把握放置时机并加强随访。
  ● 体重变化的个体差异很大,LNGIUS并不一定导致体重增加。


长期应用的安全性

  使用LNGIUS长期应用的安全性。


一、生育力恢复

  LNGIUS与宫内节育器Multiload 250在使用1年后的排卵率相同[1];女性在使用这2种避孕药具期间有85%的比例存在排卵周期。


  LNGIUD相比累积妊娠率无差异,两者的活产率也无差异[55]。


二、乳腺癌的风险

  LNGIUS不增加乳腺癌的发生风险[50]。


三、血脂、糖代谢和骨密度

  糖尿病患者使用LNGIUS后随访2年使用者的骨密度无显著变化[59]。


四、长期、连续应用

  LNGIUS时的月经出血模式与使用第1个时相似[60]。


  临床使用指导:

  1. 针对单孕激素避孕药具(包括LNGIUS)与乳腺癌风险相关的现有证据有限。应告知女性使用任何激素避孕方法均应每年常规进行乳腺检查。


  2. 长期放置LNGIUS的利弊,并告知风险、加强监测。


  共识要点:

  ● 取出LNGIUS后即可恢复生育能力。
  ● 大型前瞻性研究随访12.5年的数据提示,LNGIUS可降低子宫内膜癌和卵巢癌的发生风险,不增加乳腺癌的发生风险。
  ● LNGIUS对血脂代谢、糖代谢、骨密度无明显影响。


作者:
郎景和(中国医学科学院北京协和医院妇产科)
冷金花(中国医学科学院北京协和医院妇产科)
邓 姗(中国医学科学院北京协和医院妇产科)
陈 蓉(中国医学科学院北京协和医院妇产科)
陈晓军(复旦大学附属妇产科医院妇科)
冯力民(首都医科大学附属北京天坛医院妇产科)
顾向应(天津医科大学总医院计划生育科)
金 力(中国医学科学院北京协和医院妇产科)
李 坚(首都医科大学附属北京妇产医院计划生育科)
吴尚纯(国家卫生健康委科学技术研究所女性临床研究室)
杨 欣(北京大学人民医院妇产科)
周应芳(北京大学第一医院妇产科)

参与本共识讨论的编写组专家:
程玉芬(江西省妇幼保健院)、
狄 文(上海交通大学医学院附属仁济医院)、
段 华(首都医科大学附属北京妇产医院)、
古 健(中山大学附属第三医院)、
郭瑞霞(郑州大学第一附属医院)、
哈春芳(宁夏医科大学总医院)、
华克勤(复旦大学附属妇产科医院)、
黄 薇(四川大学华西第二医院)、
黄向华(河北医科大学第二医院)、
卢 丹(首都医科大学附属北京妇产医院)、
孟跃进(郑州大学第二附属医院)、
石 钢(四川大学华西第二医院)、
史精华(中国医学科学院北京协和医院)、
王 刚(广东省佛山市第一人民医院)、
王国云(山东大学齐鲁医院)、
王立杰(山东大学齐鲁医院)、
王世宣(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、
王素敏(南京市妇幼保健院)、
王泽华(华中科技大学同济医学院附属协和医院)、
吴大保(安徽省立医院)、
许 泓(国际和平妇幼保健院)、
薛 敏(中南大学湘雅三医院)、
杨 清(中国医科大学附属盛京医院)、
张 蔚(武汉大学中南医院)、
张信美(浙江大学医学院附属妇产科医院)

编写组秘书:
邓 姗(中国医学科学院北京协和医院)


参考文献:略


选自:中华妇产科杂志2019 年12月第54卷第12期
文章来源:妇产科空间


    2020/2/10 21:34:35     访问数:527
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