面对胸痛患者,如何选择影像学检查?

作者:汪芳[1] 
单位:北京医院[1]

关键词:胸痛;鉴别;心血管影像学检查

  胸痛是临床常见症状,急性胸痛患者是急诊内科最为常见的患者群,约占急诊内科患者总数的5%~20%(在三级医院中约占20%~30%)。多种原因均可引发胸痛,鉴别十分重要,本文就对胸痛患者如何合理选择心血管影像学检查作一简要介绍。

病因颇多,须加以鉴别

  引发胸痛的原因颇多,不仅是心血管系统疾病,多种原因均可导致患者出现胸痛的症状,如外伤、炎症、肿瘤及某些理化因素所致组织损伤刺激肋间神经、膈神经、脊神经后根和迷走神经分布在食管、支气管、肺脏、胸膜、心脏及主动脉的神经未梢,均可引起胸痛。

  胸痛的部位和严重程度,并非和病变的部位和严重程度严格一致。对胸痛患者进行鉴别诊断时,可先分析其属于哪一大类疾病范围,再在此大类中鉴别出真正的病因。

  另外,在各种胸痛患者中,须对高危患者(包括急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞和张力性气胸等)格外关注,并迅速给予诊断和临床处理。

常规影像学检查

  胸片

  所有胸痛患者均应接受X线胸片检查,胸片有助于发现肺部、胸膜及胸廓等部位病变(如肺炎、胸腔积液、气胸及肋骨骨折等)。已有临床研究发现,近1/4的胸痛患者可通过胸片检查发现其相关病因。

  超声检查

  胆道疾病有时可以胸痛为临床表现,腹部超声检查可辅助鉴别胆石症、胆囊炎等诊断。

  超声心动图检查可发现急性心肌梗死和严重心肌缺血患者室壁节段性运动不良、运动消失或反常运动;但如果能通过询问患者病史、完善心电图及心肌生化标志物检查等确诊急性心梗诊断,且患者又无并发症发生,则不必在急性期强求超声检查的结果,而应在患者病情稳定后进行此项检查。

  临床意义 超声心动图检查对诊断急性肺栓塞有很大帮助,有时可发现右房、右室或肺动脉内血栓等肺栓塞直接征象,还可以非侵入性测定肺动脉压力,判断有无右心扩大、右心室运动不良等肺栓塞的间接表现。超声检查还可发现外周深静脉内的血栓,对诊断肺栓塞有间接帮助。另外,心脏瓣膜病(如主动脉瓣狭窄或关闭不全)和心肌病(如肥厚梗阻型心肌病)也主要靠超声心动图来确诊。

  局限性 超声心动图可用于主动脉夹层的检查和诊断,但具有一定局限性,即受声窗限制仅能看到升主动脉(包括主动脉弓)和腹部、髂部的血管;其主要征象是主动脉明显增宽,主动脉壁分离形成真腔与假腔,有时可发现撕裂的内膜以及壁内血肿,但内膜的破口较难被识别。经食道超声可提高诊断的准确率。

心源性胸痛危险度分层

  对疑似心源性胸痛的患者应进行危险度分层。

  高危患者 有典型心绞痛症状且胸痛持续时间大于20分钟、含服硝酸甘油后症状无缓解或再次复发、有冠心病病史的患者,如出现夜间心绞痛发作及发作时程延长或频繁发作的胸痛伴明显临床检查异常(左室射血分数降低、新出现的二尖瓣反流或加重、ST段压低或抬高、新出现左束支传导阻滞、T波明显压低或倒置、心肌酶谱升高等),则属高危患者。

  中危患者 包括新出现的心绞痛症状持续时间小于20分钟、稳定性劳力型心绞痛、有冠心病病史但出现非典型胸痛的患者。

  处理 对高危患者应住院或留院观察并严密监测,根据病情决定是否行相应影像学检查及检查的时机,对诊断急性心梗的患者应按相关指南进行治疗。对于中危的患者更倾向于进一步行影像学检查以明确胸痛的病因。

  对胸痛患者应首先进行疾病病因学筛查,如怀疑为心血管疾病所致,再对其进行危险度分层,并根据分层的不同来选择经济效益比最佳的影像学检查(选择方法参见下图)。

   


    2010/12/14 14:43:41     访问数:1542
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2010/12/27 18:39:42
徐好杰:很好,不错
2010/12/21 18:47:18
吴奇志:拜读了
2010/12/21 15:03:29
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2010/12/15 21:45:37
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