从循证证据看心绞痛的药物治疗--β受体阻滞剂及尼可地尔既缓解症状又改善预后

作者:吴平生[1] 
单位:南方医科大学南方医院[1]

关键词:心绞痛 药物治疗 硝酸酯 β受体阻滞剂 钙拮抗剂 代谢类药物 KATP通道开放剂

吴平生教授

  

目前已证实,阿司匹林、他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物能减少冠心病患者的心血管事件,但不能明显减轻症状和缺血发作。β受体阻滞剂及尼可地尔既可有效控制心绞痛发作,又能改善预后。

  硝酸酯类药物的临床应用已有130年的历史。这类药物主要通过一氧化氮(NO)途径,扩张容量血管和大冠状动脉,降低心脏前后负荷,减少心肌耗氧量,发挥抗心绞痛作用。至今没有任何药物能够替代硝酸甘油迅速缓解心绞痛发作的作用。但是,较大规模的GISSI-3、ISIS-4等研究均未能证实硝酸酯可改善长期预后。

CCB也可用于心绞痛的症状控制。二氢吡啶类CCB主要通过血管扩张作用降低冠状动脉阻力,减轻心脏负荷,从而发挥抗心绞痛作用。CCB类药物适用于冠脉痉挛引起的心绞痛。ACTION、PREVENT、ELSA等研究提示,长效CCB如硝苯地平控释片、氨氯地平、拉西地平能减少冠心病患者的新发冠状动脉病变、改善颈动脉中膜厚度、延缓动脉粥样硬化进展。但这些研究均未证实CCB能减少冠状动脉事件,改善长期预后。

β受体阻滞剂:临床应用严重不足

  β受体阻滞剂是治疗心绞痛的基础药物,既缓解症状,又改善预后,主要通过减慢心率、降低心肌收缩力,减少心肌耗氧量。在TIBBS研究中,比索洛尔比硝苯地平更显著减少稳定性心绞痛患者的48 h心肌缺血发作次数及总缺血时间。随后1年的随访中,比索洛尔组的心血管事件发生率显著低于硝苯地平组(22.1% 对 33.1%,P= 0.033)。最近公布的多种β受体阻滞剂对死亡率影响的荟萃分析显示,心肌梗死后患者长期接受β受体阻滞剂二级预防治疗可降低相对死亡率24%。

  《中国2007年慢性稳定性心绞痛治疗指南》指出:只要无禁忌证,β受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛的初始治疗药物,要使患者达到充分的β1受体阻滞,选择时应优先考虑β1选择性高的β受体阻滞剂,如比索洛尔。用药后,要求静息心率降至55~60 bpm,严重心绞痛患者如无心动过缓症状,心率可降至50 bpm。

但目前冠心病治疗中β受体阻滞剂应用严重不足,需引起临床医生的关注和重视。需要注意的是,此类药物不能用于治疗冠脉痉挛为基础的变异性心绞痛,因为β受体阻滞剂,尤其是非选择性β受体阻滞剂可能引起冠状动脉收缩。

  KATP通道开放剂尼可地尔

  尼可地尔是一类全新的抗心绞痛药物,具有独特的双重作用机制:①ATP敏感的K+通道(KATP)开放作用:开放血管平滑肌上的KATP通道可有效扩张微小冠状动脉,增加缺血区血氧供应,并减轻后负荷;开放心肌线粒体膜上的KATP通道可模拟缺血预适应,减少缺血对心肌的损伤;②类硝酸酯作用:尼可地尔除具有硝酸酯的NO途径外,还可直接激活环磷酸鸟苷(cGMP)环化酶发挥类硝酸酯作用,有效扩张大冠状动脉和容量血管,减轻前负荷。

  对8349例使用尼可地尔患者的疗效分析发现,尼可地尔对各类型心绞痛均有效,总有效率71.8%,中国Ⅲ期临床研究中,尼可地尔(5 mg tid)减少心绞痛发作次数显著优于单硝酸异山梨醇酯。值得一提的是,临床研究证实,尼可地尔对“冠状动脉造影正常”的微血管性心绞痛(心脏X综合征)疗效较好,这是由于尼可地尔的KATP通道开放作用可显著扩张微小冠状动脉,改善微循环。由于冠状动脉微循环中缺乏使硝酸酯转化为NO所需的特异性代谢酶,硝酸酯不能扩张200 μm以下的微小冠状动脉。

  特别需要指出的是,尼可地尔不仅可缓解各种类型心绞痛(包括变异性心绞痛)症状,还可显著减少心血管事件,改善长期预后。尼可地尔的心脏保护作用在两个大型临床研究中得到证实。发表在《柳叶刀》杂志上的IONA研究表明,尼可地尔显著减少稳定性心绞痛患者的冠心病死亡、非致死性心肌梗死或心源性胸痛导致的非计划入院等主要终点事件(相对风险下降17%,P=0.014)和所有心血管事件发生风险(相对风险下降14%,P=0.027)。

  JCAD研究提示,尼可地尔可使冠心病患者全因死亡、充血性心力衰竭分别显著减少达35%(P=0.007)、33%(P=0.014)。基于上述研究,中国、欧洲、日本的治疗指南均推荐尼可地尔用于控制心绞痛症状,ESC指南指出尼可地尔具有心脏保护特性。《日本心肌梗死后二级预防指南》将尼可地尔作为可改善预后的药物推荐。

  此外,尼可地尔具有良好的安全性;而且无耐药性。

  


    2010/12/14 14:32:24     访问数:707
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2011/3/23 17:39:37
梁治中:very good
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