探讨慢性阻塞性肺病治疗的思考

   【摘要】方法:通过对2007年5月-2010年12月,在我院(及合川人民医院呼吸内科进行时)以慢支炎收住院100例病人治疗及转归情况回顾性总结;目的:为了让基层同行更加规范治疗次类疾病,同时提高该患者人群生活质量与生存质量为目的。意义:加强早期预防,加强平稳期管理是提高该类人群患者人群生活质量与生存质量主要任务。   【关键词(Keypress)】慢性阻塞性肺病概念及病因,常见并发症  常见症状 体重指数在晚期慢性阻塞性肺病的研究及思考

1  概念及病因
   慢性阻塞性肺病(COPD):是可以引起劳动力和死亡的重要慢性阻塞性呼吸道疾病,全球慢性阻塞性肺疾病创议(GOLD)中,它被定义为一种具有气流受限为特征的疾病,其气流受限不完全可逆,呈进行性加重为特点的疾病,该气流受限呈进行性,伴有对有害颗粒和气体的异常炎症反应。具有慢性支气管炎与肺气肿的病理改变。常见病因:外因:吸烟,吸入职业粉尘和化学物质,空气污染等有关,内因:遗传因素,气道高反应性,肺发育,生长发育不良等有关。2  资料来源
   通过对2007年5月-2010年12月,在我院(及合川人民医院呼吸内科进行时)以慢支炎收住院100例病人特点:年龄为14-80岁,平均年龄为63.8岁,男:女=4:1,女性患者约70%以被动吸烟发病为主,其次20%空气污染(排除被动吸烟以外其他因素);其中最年轻有3例,发病于少年儿童时期(具体时间不详)。主要以咳嗽,和或咳痰,气喘为主要表现,排除支气管孝喘(老年性孝喘)及心源性哮喘。其中肺功能确诊病例30例(合川人民医院呼吸内科,作肺功能+支气管舒张试验予以鉴别),其它高危因素,临床表现及治疗转归给予诊断。其中:并发症 合并肺心病35例(主要诊断依据:COPD病史,静静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性,下肢水肿,心电图及心脏彩超支持),合并冠心病25例,心电图有ST-T改变,及劳力性心累,气促,其中冠脉造影明确3例;合并肺型脑病4例,主要表现神志,眼结膜水肿等;合并脑动脉硬化15例,主要表现头昏,头痛,作颈TCD明确(排除其他因素引起上述症状,主要可能因为烟草中尼古丁降低血管的顺应性有关),合并上消化道出血13例,合并心肌损害2例,合并慢性肾功衰2例。多死于起并发症。至于:合并肺大泡,呼吸衰竭不在讨论。治疗:给予低流量吸氧,平喘,扩张支气管,抗炎,驱痰及保护胃黏膜,改善循环等对症支持治疗好转出院。3  鉴别诊断与诊断及鉴别诊断的辅助检查3.1  与支气管哮喘(老年性支气管哮喘)鉴别;依据:
   过敏史及家族史,发病季节,有无吸烟史或被动吸烟试,后者多在肺功能+支气管激发试验(或舒张试验)可明确,晚期慢性阻塞性肺病的体重指数多小于18,(体重指数=体重/身高平方),排除引起消瘦的其它疾病,如肿瘤,结核等,这可能与慢性阻塞性肺病长期的慢性炎症(细菌性+细胞因子介导的)。备注:现在以有支气管哮喘合并慢性阻塞性肺病的报道。3.2  与心愿性哮喘鉴别:依据:
   病因鉴别,有无高血压,糖尿病,高血脂等引起心衰基础疾病,症状:后者双下肢水肿,一般以左肺底部细湿罗音(严重者遍及全肺),夜间阵发性呼吸困难及高枕卧位休息,胸片,心脏彩超支持,有条件可做脑钠肽检查。4  治疗体会及思考4.1  注意呼吸道通畅,包括痰液排除,必要时考虑趋痰(静脉滴注或和雾化吸入),注意痰的颜色,量等情况,禁用(或慎用)止咳及抑制呼吸药物,注意早期预防或抗呼吸肌疲劳,营养支持及呼吸机正压辅助通气﹝有条件医院﹞,注意内环境紊乱(包括电解质及酸碱平衡紊乱等)。4.2  体查:注意胸部体征及肺外体征(包括:生命体征,神志,口纯及外周循环情况),病情平稳后对身体全身体查对判断其并发症及有无合并症,对判断与评估病情至关重要。尤其是在经常规治疗不见好转:一定要注意如下几点:其一:是否出现相关并发症:如气胸,肺大泡及肺栓塞等,针对此种情况需要复查胸片或胸部CT;其二:要考虑是否存在耐药可能,有条件可作痰培养+药敏,真菌方面检查,指导合理用药;其三:是否出现呼吸肌疲劳(内环境紊乱等情况),注意监测电解质及酸碱平衡情况;4.3  药物除了常规抗生素抗感染,茶碱平喘选择外,其次同时要强调扩张支气管药物早期运用(如雾化吸入+口服吸入B受体激动剂);再次有条件经上述治疗无效,考虑胆碱能药物使用等,注意激素规范使用同时要保护胃黏膜。包括中医辅助治疗(略)需请中医科会诊,协助治疗。4.4  注意平稳期:慢性阻塞性肺病健康教育,戒烟,其次锻炼呼吸功能;如,缩唇呼吸;家庭护理要注意排背,以利于痰液排除,家庭氧疗,有条件可给予舒利迪长期坚持使用,减缓肺功能恶化,提高患者生存及生活治疗,减少住院率。本人不支持长期预防性运用抗生素,主要是为减少耐药性发生。注意增强患者免疫力。4.5  慢性阻塞性肺病患者,注意检查大便常规+隐血,注意呼吸衰竭引起的心肌损害,建议查心肌酶谱和或心梗标志物等。4.6  注意慢性阻塞性肺病转诊的情况,尤其呼吸衰竭,一般就地治疗,若患者家属要求转院,要告知转院途中风险并签字。4.7  注意药物不良反应,注意肝、肾功能早期评估,注意:不支持使用头孢类药物与口服急支糖浆,主要是因为急支糖浆有酒,减少或预防双硫论反应发生。目的:慢性阻塞性肺病,随着烟名(包括被动吸烟)及老年化因素,以成为老年性疾病中常见病、多发病。值得大家深入学习与探讨中。

   【参考文献】
   重庆市农村卫生人才远程培训工程教程  重庆卫生局编制   实用内科手册 主编:程丑夫 王钟林 湖南科学技术出版社 第二版   内科学 主编:叶任高 陆再英 人民卫生出版社 第五版   内科学 主编:王吉耀 廖二元 人民卫生出版社 普通高等教育“十五”国家级规划教材   内科手册 主编:龚兰生 施仲伟 上海科学技术出版社 第五版 
    2010/12/11 23:24:25     访问数:648
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2010/12/14 20:06:55
吴奇志:拜读了
2010/12/13 21:10:23
刘进民:拜读。
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