院内获得性TdP预防

药物引起的获得性长QT 综合征伴发的 尖端扭转型室速(TdP )虽少见,但有潜在的心脏骤停危险;使用同一延长QT间期的药物住院患者较之于门诊患者有更高的Tdp发生率;其原因在于住院患者常有更多致心律失常其他危险因子,如住院患者更多有基础心脏疾病的老年人、其更多伴有肝肾功能不全、电解质紊乱、缓慢型心律失常,或有更多的药物快速静脉注射经历。住院患者心电图连续监测可发现预示TdP即将发生的QT间期延长或其他心电图表现;及时识别TdP示警心电图,停用相关药物和处理促发因素,可减少心脏骤停的发生。因此,AHA/ACCF发表了院内获得性TdP预防的学术声明。以提高对住院患者相关危险、心电监测和处理药物诱发LQTS的认识。

1  TdP 的定义

多数学者主张,伴 QT 间期延长的这种特殊类型的多形性室速称为 TdP(图1),而不伴 QT 延长的这种特殊类型的多形性室速,只称为多形性室速。

声明指出:尖端扭转型室速一词也能用来描述少数 QT 间期不延长的多形性室速,因为部分患者伴有隐匿性长 QT 综合征(图2)。但原则上用来描述QT 间期显著延长(>500ms),伴 T- U 波畸形的多形性室速,因为这类室速有着不同的发生机制和治疗方法。

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2  TdP 的心电图特征

2.1 QRS波的尖端扭转(图1、2、3、4、5、6)

2.2 短长短周期现象诱发(图1、2、5)

2.3 QT间期延长或有高大的T-U融合(图1、4、5、6)

2.4 温醒和冷却现象(图1、3、4、6)

2.5 转归:能自行终止,少数情况下,也能蜕化为室颤,一旦室颤发生很难自行终止(图3、4、5)。

图3:Tdp的冷却现象。


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3  TdP 的示警心电图

3.1 QT及QTc延长>500ms或较用药前延长60ms(图1、4、5、6 )。

3.2 T- U波畸形(图1、5、6)。

文本框:  3.3 T波电交替(图5 )。

文本框:  应当强调,上述示警心电图中,QT 间期的延长是发生 TdP 的基础,但获得性 LQTS 患者窦律时 QT 间期虽有延长,但单独存在时并不出现不良后果。作为示警心电图更要重视的是,心电图的长间期后(室早、房室阻滞等引起)QT 间期的显著延长和 T- U 波畸形的示警意义更大。(图2、5 、6)。

获得性 TdP 的发生机制

4.1  遗传易感性

先天性LQTS是有遗传缺陷的突变基因引起离子通道的功能障碍,使患者复极功能严重受损,进而引起持续性或获得性QT间期的延长。除临床显性LQTS外,隐匿性或顿挫型并非少见,这些患者是突变基因的携带者,但无LQTS的临床表现,使其处于临床漏诊状态,这些患者对K+和Na+通道阻滞剂的作用十分敏感,用药后将发生QT间期的显著延长或跨室壁复极离散度的明显增加。药物获得性LQTS伴有TdP发作的患者进行遗传学检查时,15%~20%的患者致病基因的检测结果为阳性,这组患者也常是TdP的易患人群。

4.2  细胞电生理机制

犬心室肌楔形组织块的研究表明,正常心脏的各层心室肌复极就已不同步,复极结束的前后顺序为心外膜、心内膜和中层M细胞,但因各层心肌细胞紧密连接在一起,使这种生理性跨室壁复极的差异小,不引发TdP。当患者存在易感基因突变或药物选择性延长部分心室肌细胞(常是M细胞)的复极时间后,QT 间期将延长,跨室壁复极离散度将增大,进而形成折返和TdP 发生的基础。同时,心室肌细胞复极过分延长时,容易形成早后除极性室早,进而成为TdP 的触发因素。心电图上的长间期常可增加其后的心肌细胞动作电位上震荡波的幅度,使其更容易达到除极的阈值而形成单个或成串的室早。当心肌存在明显复极差时,室早将在心室内某一方向的传导出现阻滞,而在其他方向传导正常,结果形成折返,使单个室早转变为连续的TdP。

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QT间期延长是药物引起的Tdp的基础,尤其是Ikr 阻滞剂更易引发TdP,因绝大多数Ikr 通道分布在心室肌中层M细胞,QT 间期值几乎代表着心室中层细胞的复极时间。M细胞的复极本来就相对缓慢,药物选择性阻滞Ikr 电流时,将使M细胞的复极时间进一步延长,在延长Tp- Te 间期的同时,使跨室壁复极离散度增加及心室相对不应期延长,结果不同部位心室肌之间电的异步性加大,引发TdP 的几率也将升高。

复极的不同步或离散度的增加是TdP 发生的必要条件,但QT间期延长单独存在并不一定引起TdP,还应当重视能够加大复极离散度的其他因素。如:心电图长的间期、低钾血症、室早、心功能不全等促发因素。

院内获得性TdP 的发生率

院内药物引起获得性长 QT 综合征伴 TdP 的发生率无法精确统计,由于:(1)患者发生室颤而无心电监测时,对蜕化为室颤的上游心律不能确定;(2)心脏骤停后的心电图确实存在长 QT 间期时,也不能完全肯定就是获得性 LQTS 引起的 TdP。

已明确的问题:

(1)抗心律失常药物致 TdP 的发生率1%~10%

  (2)非抗心律失常药物的致 TdP 发生率低于抗心律失常药物。

 (3)发生率与剂量有关

  (4)Ikr 阻滞剂更易引发TdP

 (5)静脉给药时 TdP 发生率高

 (6)高危和低危药物的作用截然不同

存在致TdP危险的药物

(1)抗心律失常药:丙吡胺、多非利特、伊布利特、普鲁卡因胺、奎尼丁、索他洛尔等

(2)精神科药:氯丙嗪、氟哌啶醇、美索达嗪、匹莫齐特、硫利达嗪、氟哌利多等

(3)抗生素:红霉素、克拉霉素、喷他脒、司帕沙星、氯喹、卤泛群等

 (4)抗肿瘤/血液科药:三氧化二砷

 (5)麻醉药:美沙酮

 (6)抗心绞痛药:苄普地尔

上述药物不包括Tdp低危药物。

7  TdP 的危险因素与促发条件

7.1  危险因素

7.1.1  心电图

(1)QTc>500ms,用药后QTc延长>60ms

(2)心电图有LQT2型的复极改变,T 波切迹,Tp-Te间期延长

(3)心动过缓、传导阻滞、室早引起短长短周期现象等

7.2  临床表现

7.2.1  高龄(>65 岁)

7.2.2  女性

7.2.3  有严重心脏病(心力衰竭、心肌梗死)

7.2.4  同时使用一种以上延长 QT 间期的药物

7.2.5  经静脉快速给药

7.2.6  服用利尿剂或影响肝、肾代谢的药物

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7.2.2  实验室检查   低血钾、低血镁、低血钙等

7.2.3  潜在的危险因素  潜在的先天性LQTS,或存在遗传基因的多态性

7.3  促发因素

上述每项危险因素同时也是促发因素。患者的基础心脏病,电解质紊乱,肝、肾功能障碍也都是 TdP 的促发因素。

8  QT/QTc监测

8.1  QT 及 QTc 延长定义

当男性 QTc>470ms,女性>480ms时诊断QT间期延长。无论男性还是女性QTc>500ms 时都属于高度异常。

资料表明,随着 QTc 间期的延长,TdP 发生的危险呈指数样增长。服用延长QT间期的药物后,当QTc值>500ms或QTc延长值>60ms,同时又有TdP示警心电图表现时,应当停药。8.2  监测方法

  包括手工测量、电子测量器、全自动QT/QTc监测等。 给药前后个体的QT间期监测应当使用统一的方法(如记录设备、ECG导联、测量方法、心率校正公式)。

获得性TdP 的治疗

获得性TdP防治的关键是医生要重视和熟知获得性QT间期延长及促发TdP的相关知识,及时的监测、识别与处理。当QT间期过度延长及发生 TdP 时:

(1)立即停用相关药物。

(2)心电监护,当TdP持续存在或蜕化为室颤 时,应立即电除颤。

(3)补钾、补镁  及时补钾使血钾水平4.5mmol/L~5.0mmol/L。无论患者血清镁的水平如何,都应立即静脉给予硫酸镁首选静推硫酸镁2g,无效时再给2g硫酸镁。

(4)缓慢型心律失常或长间歇引起的Tdp,行临时心脏起搏,以起搏频率 >70p, pm 为宜。可应用提高心率的药物阿托品或异丙肾上腺素等。


    2010/12/11 16:39:29     访问数:2119
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大家都在说       发表留言

2012/9/14 20:39:21
王娟:获益匪浅。拜读了。
2011/11/24 14:23:25
路世红:谢谢了
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胡兴良:very  good
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