骨骼化技术在全动脉化CABG中的应用策略

动脉和静脉生物学特性的差异导致了作为桥血管远期通畅率的差异,目前最常用的心肌再血管化手术方式是采用一支胸廓内动脉加一支或多支大隐静脉作为桥血管。手术的主要目的就是通过胸廓内动脉向左前降支动脉供血从而提高病人的生存率。除了更高的生存率,优异的通畅率还意味着更好的无心绞痛生存以及更低的再手术和再介入治疗率。动脉的通畅率远超大隐静脉,因为大隐静脉会逐渐粥样硬化而闭塞。既然大隐静脉闭塞已经成为了CABG的绊脚石,于是全动脉化及尽量减少大隐静脉使用的再血管化外科手术呼之而出。各种不同的动脉移植物已经被应用于冠状动脉旁路移植手术中。然而,除了乳内动脉被认为是左前降支移植物的最佳选择外,迄今为止,还没有对其他移植物的最佳应用取得共识。·

动脉移植物分为下面三种类型

I型躯体动脉:内乳动脉(IMA),腹壁下动脉,肩胛下动脉。

II型内脏动脉:胃网膜右动脉(GEA),肠系膜下动脉,脾动脉。

III型肢体动脉:桡动脉(RA),尺动脉,旋髂内动脉。

1.1  主要动脉桥血管的生物学特性:

II型(如胃网膜动脉)和III型(如桡动脉)比I型(如乳内动脉)易痉挛,为获得最好的结果,抗痉挛治疗,内皮功能的保护和其他的改良技术在II型和III型动脉中显得尤其重要。

动脉桥血管选择的临床考虑

首先取决于冠状动脉靶血管与动脉桥血管的解剖位置,通常得吻合部位是LIMA-LAD、LIMA-Diag-LAD;RIMA-Diag、RIMA-Int、RIMA-OM;GEA-PDA、GEA-PLV-PDA、GEA-OM、GEA-LAD等,RA可以应用到任何部位,但需要与主动脉或其他动脉桥血管吻合。另外要考虑自身冠脉病变,GEA可能适用于严重狭窄或闭塞的靶血管。还有动脉桥与冠脉匹配如口径和长度,以及个人手术经验,难度大,耗时长,特别是复杂动脉移植术。最后要有抗痉挛措施,应用罂粟碱、地尔硫卓、硝酸甘油\维拉帕米等药物。

骨骼化技术的应用

目前通用的动脉化手术是采用双侧和序贯胸廓内动脉桥。在大多数心脏中心,胸廓内动脉都是带蒂的,使用电凝采集带蒂胸廓内动脉相对较快。然而,电凝会破坏胸骨的血供,进而影响胸骨愈合及增加了胸骨早期裂开和感染的风险尤其在BIMA应用中。最近发展起来的一种外科技术是采用骨骼化血管方式分离胸廓内动脉。分离骨骼化动脉时小心地使用冷电刀、超声刀和银夹。分离骨骼化动脉在原位分离静脉、肌肉和伴随组织。这种血管的优势是更长并且自身血流要多于带蒂血管,因此可以使用双侧胸廓内动脉作为所有需要搭桥冠脉的桥血管。在相当多的病例中不需要额外的静脉血管桥。使用骨骼化胸廓内动脉另外的好处是保证了胸骨的侧支血供,能提高胸骨愈合和降低感染的风险。在所有使用左侧胸廓内动脉作为桥血管的病人中已经显示出更好的早期通畅率和生存率提高的优点,包括老年病人。

正确使用RIMA是整个全动脉化血运重建策略的重点

RIMA的靶血管应在心脏侧后壁而非右冠脉系统,IMA主要靠内腔滋养,骨骼化后无不利影响,骨骼化RIMA的长度仍然有局限性,糖尿病和高龄患者可以接受RIMA的应用,原位和游离RIMA均可使用。

2003年Fall研究显示双IMA仅占CABG手术3-4%。

双侧IMA与单IMA远期生存率比较

5  GEA与骨骼化BIMA组合应用可以完成大多数全动脉化血运重建

GEA是除IMA外的重要原位移植物,GEA用于右冠系统是理想选择,应用超声刀较易获取GEA,长度约20cm能到达心脏各部位,唯一禁忌症是既往有胃切除手术史,约5%的解剖学变异,骨骼化后不能显著增加长度且易痉挛,不需额外增加手术切口。

6.骨骼化BIMA+GEA在全动脉化OPCAB中的初浅体会2007.1-2009.5作者连续为112例全动脉化OPCAB,其中男性79例,女性33例,平均年龄67岁(42-81岁),糖尿病患者49例。每例远端吻合口平均3.43个(2-5个)。无院内死亡,二次开胸止血2例,IABP使用3例。无胸骨裂开和感染、膈神经损伤、围术期心梗、胃肠道并发症及中风。全部骨骼化IMA,其中LIMA应用率100%,BIMA81例,GEA104例,RA59例。LIMA、RIMA、GEA均为原位移植,RA与LIMA“Y”形或升主动脉吻合,序贯吻合在相同主干的冠脉分支间应用,LIMA-LAD与Diag、RA-两个OM之间、GEA-PDA和PLB。


    2010/12/11 16:00:41     访问数:1189
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

2010/12/13 20:57:48
刘进民:拜读了
客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏