腹主动脉瘤腔内修复术早、中期结果报告

作者:吴学君[1] 金星[1] 张十一[1] 种振岳[1] 张精勇[1] 董典宁[1] 袁海[1] 
单位:山东省立医院[1]

关键词】腹主动脉瘤  腔内治疗  并发症

【摘要】目的 观察腹主动脉瘤腔内修复术后早期、中期的并发症发生情况,探讨其原因和防治措施。方法 2002年11月到2007年3月期间收治的因高龄及心肺功能等原因不能进行开腹手术的26例腹主动脉瘤患者,行腔内修复治疗、跟踪随访,观察其术后30天以内的早期、30天到5年的中期并发症发生情况。 结果 早期结果包括心肌梗塞1例,死亡1例,腹膜后血肿2例,移植物反应2例,切口感染2例,I型内漏1例,II型内漏1例,股动脉闭塞1例;中期结果包括心梗1例,死亡3例,股动脉瘤2例,近端瘤颈扩张1例,I型内漏2例,II型内漏2例,不明原因双下肢乏力2例。结论 腹主动脉瘤腔内修复术是一种治疗腹主动脉瘤的有效手段,但由于主动脉病理结构、支架的径向张力、血管壁的术中损伤、高压血流的不断冲击等原因,可造成支架移位、内漏形成、瘤颈扩张等严重并发症,术后需要严密随访。

Early and mid-term results of endovascular aneurysm repair for infrarenal abdominal aortic aneurysm

WU Xue-jun, JIN Xing, ZHANG Shi-yi, ZHONG Zhen-yue, ZHANG Jing-yong, DONG Dian-ning, WANG Mo, YUAN Hai, SUN Yan.

Department of Vascular Surgery ,Shandong Provincial Hospital ,Shandong University,Jinan 250021,China.

Corresponding Author: JIN Xing

【Abstrct】Introduction and Objective  Endovascular aneurysm repair(EVAR) of abdominal aortic aneurysms (AAA) has become a viable alternative to open surgical repair in the last decade. We report here our experience on the mid-term results of EVAR and analysis of the outcomes associated with endograft AAA repair. METHODS: Between Nov 2002 and Mar 2007, 26 patients with AAA were enrolled in a single institution. Indications for EVAR included unfavorable condition of body( eg. Heart, lung, or renal dysfunction, etc) for open surgery and maximum diameter of AAA >5.0 cm. Customized stent-grafts were Talent TM, Zenith and some of products made in China. All of the patients were followed up with ultrasonography or computed tomography angiography every 3 months first year after EVAR and every year after. RESULTS: The mean (SD) follow-up was 38.8 +/- 12.7 months (median, 35.0 months; range, 24 to 64 months), and no patients were lost to follow-up. All cause mortality was 15.4% (4/26), with all deaths occurring within the first postoperative year; 30-day mortality was 4.1%. No patient died during the operation. Completion angiography demonstrated successful sealing in 25 of 26 patients .There was no stent occlusion of renal atery. The mid term complication were observed including 2 type I endoleak after 3 months of the operation, 2 sustained type II endoleak caused by lumber artery, 1 aneurysm of left femoral artery after 16 months of operation, 1 proximal neck dilation after 12 month of operation.  The aneurysm sac size didn’t increase significantly during follow time, except one of the type I endoleak. CONCLUSIONS: The mid-term results of EVAR support the continued use in patients with contraindications for traditional open surgery of AAA. Close surveillance is mandatory for endoleak, especially for type I endoleak. Some proximal neck dilation can be caused by the stent-graft expansion, injury, and aortic pathological changes. Endoleak of type II can not lead to enlargment of aneurysm sac probably.

Key words  Abdominal aortic aneurysm; Endovascular aneurysm repair; Complication

近10多年来,腹主动脉瘤腔内修复术(endovascular aneurysm repair EVAR) 已经逐渐发展为腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm AAA)的有效治疗手段,大有替代传统开腹手术的趋势。EVAR相关报道对术中操作技巧和意外情况处理讨论较多,而术后随访结果的报道相对少见。EVAR的中期疗效可能与术中技术性因素关系不大,而与病变的病理状况及治疗方法本身关系更为密切。

本研究对2002年11月到2007年3月期间收治的26例EVAR治疗的腹主动脉瘤(AAA)并接受腔内修复术(EVAR)患者,进行回顾性总结,跟踪随访,观察其术后30天以内的早期结果及30天到5年的中期结果发生情况,探讨并发症发生原因和防治措施。

临床资料与方法

1.1  病例资料

本组26例EVAR患者,全部为男性,平均年龄70.8±5.5 岁(62~83岁),均伴有其他疾病,包括:高血压19例,陈旧性心梗5例,不稳定心绞痛1例,严重心律失常1例,心功能不全3例,慢性阻塞性肺病4例,糖尿病5例,脑梗塞病史2例,肾功能不全2例,腹部手术史3例,恶性肿瘤2例,免疫性疾病1例。

1.2  腹主动脉瘤影像学资料

全部应用CT血管造影(CTA)检查,发现瘤体最大径59.3±4.2mm(51~92mm),近端瘤颈长度22.3±3.5mm(18~29mm),合并肾动脉狭窄的3例,肠系膜下动脉闭塞4例,合并髂内动脉瘤2例。

1.3  支架型血管及输送系统

本组患者采用 Talent TM (Metronic) , Zenith TM (Cook) 和国产支架型血管,除2例外均采用人字型支架。

1.4  随访

随访时间24~64 个月。随诊分别在术后1、3、6、9、12 个月及每年,主要观察有无内漏、瘤体最大直径变化、支架移位情况、支架损毁情况及与本次治疗相关的其他情况。对发现内漏者每3~6 个月复查一次。随诊方法为门诊复查,包括:B 超、CTA、磁共振、腹部平片等。

1.5  统计学处理方法

本研究资料数据均以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用t检验,P<0.05表示差异有显著性。

结果

2.1  早期结果

所有手术均获成功,无中转手术。手术结束前造影显示,其中25例瘤体隔绝完全,1例发生I型内漏,因显影延时大于3秒,未予处理,一个月后B超复查内漏消失,3个月后CTA未发现内漏;II型内漏1例,为腰动脉返流所致,未予处理;术后3天发生心肌梗塞1例,并导致死亡,可能与手术时间过长及术中长时间低血压状态有关;盆腔腹膜后血肿2例,为开展工作早期以髂外动脉为支架进入点,止血欠彻底有关;移植物反应2例,表现为低热、血红蛋白降低;股动脉闭塞1例,为股动脉内膜损伤活瓣形成;切口感染2例(见表1)。

2.2  中期结果

随访过程中,发现双下肢乏力2例,分别出现于术后3个月和6个月,表现为行走1000米后出现下肢无力,查体足背动脉搏动良好,下肢动脉超声及肌电图检查未见异常;术后3月心梗并死亡1例;术后5个月及16个月死于恶性肿瘤各1例;术后18月发现胃癌1例。瘤体最大直径无明显变化(58.8±4.9mm vs59.3±5.2mm p>0.05)。随访期间发现股动脉瘤2例,分别出现于术后8个月和14个月;近端瘤颈扩张1例,患者伴有自身免疫性疾病,术后半年出现近端瘤颈扩张;I型内漏2例,1例为术后3个月近端瘤颈的I型内漏,表现为腹部搏动性肿块消失后再次出现,在近端瘤颈内漏处加用延长支架,内漏消失,随访40个月无异常,另1例为术后6个月,右髂总动脉轻度扩张,造成远端I型内漏,患者无明显症状,暂不同意治疗,随访23月内漏轻度增加,仍无症状;II型内漏2例,1例为术后持续存在,另1例出现于术后6个月,均为腰动脉反流所致,瘤体未见明显扩张(见表2)。

讨论

   腹主动脉瘤腔内修复术最早于1991年 Parodi完成,国内由郭伟首先报告了一组EVAR的早期结果(1)。因其具有创伤小、出血少、术后恢复快等优点,受到医生和患者的青睐,并且随着经验的积累和器材的逐步完善,操作技术的日臻成熟,治疗适应证也更加广泛。尽管EVAR患者围手术期的风险大大降低,但中后期出现的问题仍较多,需要我们认真对待。

3.1  内漏、瘤颈扩张

内漏是指EVAR 后,在支架血管腔外、动脉瘤腔内出现影像学可见的持续性血流(2)。对于术后早期I型内漏可应用球囊进行扩张,使支架血管复合物尽可能与瘤颈管壁贴覆,对于轻微的I型内漏(内漏出现时间延时3秒),可以暂不处理,注意观察,往往在术后半月内消失,本组一例即属此种情况。中期出现的I型内漏主要与主动脉病理结构(如瘤颈过短、扭曲、严重钙化等)、支架复合物及治疗方法本身的原因,可造成支架移位、内漏形成等严重并发症,值得临床医生密切关注。本组一例I型内漏与支架发生扭转,缺乏稳定性,使得支架内阻力过大,而锚定的力量不足,导致支架出现移位所致。支架能牢固地结合在主动脉血管上,在初期甚至在相当长的一段时间内依赖于支架径向支撑力,当瘤颈不够健康时,可能难以承受支架长期的压力,出现瘤颈扩张,本组一例瘤颈扩张病人,可能与同时伴有的免疫性疾病,术后血沉控制不佳有关。有人认为(3),免疫性疾病可伴有动脉炎,从而导致主动脉壁结构出现病理改变。II型内漏是由腰动脉或肠系膜下动脉反流造成的,一般认为如果反流动脉不是特别粗大,不致引起瘤腔内压力升高,可暂不处理,本组两例II型内漏患者的随访结果也与此相符(4)

3.2  股动脉瘤和股动脉闭塞

股动脉闭塞常与手术损伤有关,尤其是股动脉较细小或存在动脉粥样硬化斑块时,在支架复合物的输送过程中与血管内膜摩擦损伤,甚至斑块破裂、内膜剥离,在缝合股动脉切口时又没有注意辨别管腔内膜,这种情况在管壁取横切口时尤其容易发生。本组一例术后下肢缺血即属此种情况。股动脉瘤的发生可能与动脉壁损伤有关,也可能与动脉壁的退行性变有关。本组2例,均未发现动脉壁损伤,而表现为股动脉的囊状扩张,有1例并不在股动脉切口处,而是在近端2cm处,说明很可能与动脉壁的退行性变有关。

3.3  心肌梗死

术后早期出现的心肌缺血、甚至心肌梗死,可能与手术创伤、术中低血压有关。因此术前应当严格评估心肌缺血状况,必要时行冠状动脉造影检查,另外,对于高危病人,在释放支架时尽管需要降低血压,但不应低于120mmHg,以免导致心脑血流灌注降低。

3.4  其他并发症

包括移植物反应可造成血红蛋白降低、发热、白细胞升高等,应用非甾体类解热镇痛药可能有帮助;对于腹膜后血肿、切口感染等则需在手术时注意减少损伤、严密止血。

腹主动脉瘤的EVAR治疗经历了近20年的发展,早期效果令人满意,与开腹手术在防止动脉瘤破裂死亡方面同样有效(5)。EVAR-1试验已证实,与开腹手术组相比,EVAR的早期结果有明显优势,但同时EVAR组需要再治疗的比例明显增加(6)。有人提出EVAR术后患者应当接受严密随访,及时处理发生的问题,但二次治疗费用将大大增加(7)。因此,对于身体情况适合开腹手术的患者,应当争取手术治疗,这对于减少中远期并发症,降低治疗及随访费用有重要价值。

参考文献

1.郭伟盖鲁粤张国华,等,腹主动脉瘤腔内治疗的初步研究, 中华医学杂志,2002,82(5):291-293

2. Ad Hoc. SVS/ AAVS Committee for standardized reporting practices for endovascular aortic aneurysm Repair. Revised reporting standards for endovascular aortic aneurysm repair. J Vasc Surg ,2002 , 35 : 1048-1060.

3.Park B, Danes S, Drezner AD,et al. Endovascular abdominal aortic aneurysm repair at hartford hospital: a six year experience. Conn Med. 2006,70(6):357-362.

4.Chan KK, Siu WT, Fung KH. Acute symptomatic abdominal aortic aneurysm secondary to endovascular stent graft associated type II endoleak. Asian J Surg. 2006 Jul; 29(3):157-166

5. Goodney PP, Tavris D, Lucas FL,et al. Causes of late mortality after endovascular and open surgical repair of infrarenal abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg. 2010 Apr 10. [Epub ahead of print]

6.EVAR trial participants. Endovascular aneurysm repair versus open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1): randomised controlled trial. Lancet.2005 ;365(9478):2179-2186.

7.Chambers D, Epstein D, Walker S,et al. Endovascular stents for abdominal aortic aneurysms: a systematic review and economic model. Health Technol Assess. 2009:13(48):1-189, 215-318.

表1  EVAR术后早期并发症统计表

并发症名称

表现

发生原因

处理措施

结果

发生率(%)

I型内漏

造影剂延时进入瘤腔

支架与近段瘤颈未严密贴合

未处理

1月后消失

3.9

II型内漏

造影剂自腰动脉进入瘤腔

腰动脉返流

未处理

持续存在

3.9

心肌梗死

术后3天,胸闷、低血压、心肌酶升高

冠心病基础,手术及低血压时间较长

内科CCU治疗

死亡

3.9

腹膜后血肿

盆腔肿块、血红蛋白降低

髂动脉为支架进入点,分离较广泛,术后应用阿司匹林等

停用阿司匹林

逐渐吸收

7.8

移植物反应

低热、血红蛋白降低

可能与异物反应、及支架血管对红细胞破坏有关

观察

1周后逐渐好转

7.8

股动脉闭塞

下肢缺血

股动脉内膜损伤活瓣形成

手术修复

治愈

3.9

切口感染

红肿、分泌物

切口损伤大,淋巴管渗漏

换药

治愈

7.8

表2 EVAR术后中期结果统计表

并发症名称

表现

发生原因

处理措施

结果

发生率(%)

I型内漏

例1术后3月,腹部搏动性包块再次出现;

例2术后6月,无明显症状

近段瘤颈内漏,可能与支架释放时分支结合部发生偏转,导致支架锚锭不牢有关(图1)

右髂总动脉远段瘤颈内漏,

加用extension

(图2)

观察随访23月

消失

内漏增加,瘤体无明显变化

7.8

II型内漏

1例为术后持续存在(表1已列出),另1例发现于术后6月,均无明显症状

腰动脉返流

分别观察随访28、45月

无明显变化

7.8

近端瘤颈扩张

术后1年,腹部搏动性包块,近端瘤颈扩张、瘤样变(图3)

患者伴有免疫性疾病,主动脉壁存在炎症改变

治疗全身性疾病,随访

12个月,仍存活,直径增加约4mm

3.9

股动脉瘤

股部搏动性肿块

可能与术中内膜损伤有关

手术切除

治愈

7.8

图1、术后3个月,近端瘤颈I型内漏,可能与支架释放时分支结合部发生偏转,导致支架锚锭不牢有关

图2、加用extension后,I型内漏消失

图3、术后1年,腹部搏动性包块,近端瘤颈扩张、瘤样变


    2010/12/2 21:05:31     访问数:1733
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

2010/12/4 15:58:43
吴奇志:很好的
2010/12/4 11:53:41
刘进民:拜读领教
客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏