动脉硬化无创检测提示成人主动脉缩窄致继发性高血压1例

作者:罗仁[1] 
单位:阿克苏农一师医院[1]
   患者,男,47岁,职工,已婚。因“反复头痛、头晕20年,加重10天”为主诉收住我科。高血压病史20余年,最高血压220/120mmHg,间断性口服“尼群地平、卡托普利”,血压控制不佳,平素血压波动于170/100mmHg。既往吸烟20支/dX20年,否认饮酒史及糖尿病史。体检:体温36.5℃,脉搏 71次/分,呼吸18次/分,血压160/70mmHg。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心率71次/分,律齐,胸骨左缘和左肩胛和脊柱间的中等强度吹风样收缩期杂音且放射到颈部, 主动脉瓣听诊区可闻及舒张期3/6级返流性杂音。腹部平软,无压痛。股动脉搏动减弱,周围血管征(+),双下肢无水肿。双侧足背动脉波动对称,较桡动脉波动减弱。入院检查:心电图示窦性心律,心率71次/分,不完全性右束支传导阻滞,左室肥厚。动脉硬化检测[科龙BP-203RPEⅡ(VP-1000)全自动动脉硬化检测仪]示右臂血压为185/79mmHg,左臂为180/74mmHg,右踝血压为136/86mmHg,左踝血压为139/81mmHg,踝臂指数(左/右)0.82/0.84(0.9-1.3)。根据动脉硬化检测结果提示:下肢血压显著低于上肢,高度怀疑主动脉缩窄或主动脉弓离断。心彩超示:左室舒张末期内径58mm, 左室收缩末期内径40mm,室间隔厚度11mm,EF值 58%;主动脉窦瘤样扩张,呈蒜头样改变,宽约54mm,主动脉弓内径21mm,主动脉降部内径18mm,肺动脉未见异常,二尖瓣返流(轻度),主动脉瓣返流(中重度)。胸、腹主动脉64排CT提示胸主动脉于降部管径明显狭窄,胸主动脉弓部及升主动脉管径均扩张(图1)。CT诊断升主动脉明显扩张,考虑主动脉窦瘤,降主动脉起始部狭窄明显。临床明确诊断:先天性心血管畸形 主动脉缩窄 主动脉窦瘤样扩张  主动脉瓣返流(中重度)  继发性高血压。治疗予以:富马酸比索洛尔5mg,1次/日,福辛普利10mg,1次/日,硝苯地平控释片30mg,1次/日,血压控制在140/90mmHg左右,转外院行手术治疗。
讨论 

   高血压患者中,有约5%为继发性高血压,而继发性高血压患者中,仅少数患者可明确诊断。其特点是:
   (1)小于35岁首次发现的中、重度血压升高患者;
   (2)症状、体征或实验室检查有怀疑线索;
   (3)正规足量三联降压药治疗效果很差或血压控制良好近期内又明显升高;
   (4)急进性或恶性高血压;
   (5)无明确高血压病家族史。
   该患者为47岁中年男性,查体血压升高明显、心脏扩大,诊断考虑为继发性高血压的可能。动脉硬化检测提示双侧下肢动脉收缩压明显低于上肢(左右上肢收缩压均较下肢高出至少40 mmHg),踝臂指数降低(<0.9),且双侧对称。基本锁定主动脉缩窄这一继发因素,及时行胸、腹主动脉64排CT检查明确诊断为降主动脉缩窄,从而避免了为针对肾血管病变、肾实质性病变、库欣综合症、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等继发因素而进行的一系列不必要的繁琐检查。不但及时明确诊断,同时还为患者节约了不少的时间与经费。   主动脉缩窄是较常见的先天性心血管疾病[1],约占先天性心脏病(先心病)的7%~14%,临床特点是:上肢血压高,而下肢血压不高或降低呈上肢血压高于下肢血压的反常现象。病变部位多位于降主动脉上端邻近动脉导管处。即主动脉峡部,但可累及主动脉弓中部至腹主动脉分叉处的任何部位。   主动脉缩窄的病理生理改变为主动脉的缩窄产生了压力梯度。接近缩窄的主动脉部分压力增加,而远端则压力降低导致上肢收缩压较高而下肢收缩压较低的体征。血压升高的原因尚未明确,目前存在以下学说[2],阻塞增加了主动脉流出阻力的机械学说尚有争议。神经机制学说认为梗阻重新设定了颈动脉压力感受器从而增加了远离梗阻处身体的血流。激素学说认为肾动脉缺血引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活。
   根据缩窄位置可将该畸形分为两型:
   1.导管前型,又称婴儿型,缩窄位于动脉导管近侧与左锁骨下动脉远侧之间。
   2.导管后型,又称成人型,缩窄位于动脉导管或动脉韧带及左锁骨下动脉以远。
   根据是否合并心内畸形,又可分为不合并心内畸形的单纯型主动脉缩窄和合并心内畸形的复杂主动脉缩窄。后者可合并房间隔缺损、室间隔缺损、主动脉瓣畸形、肺静脉异位引流、右心室双出口、大动脉转位等。本例患者属单纯型导管后型降主动脉缩窄。主动脉缩窄修复前的临床症状包括[3],呼吸困难(47.5%);疲劳(42.6%);(47.5%)头痛(37.7%);心悸(29.5%);冷感(18.0%);晕厥(8.2%);眩晕(11.5%);痉挛性疼痛(14.8%)。虽然呼吸困难和疲劳是最常见的症状,但在年轻成人中常常不表现出来。同时检查右肱动脉和股动脉搏动可提供主动脉缩窄诊断的重要线索。正常心脏运动周期中,动脉搏动是同步的。缩窄时股动脉搏动较右肱动脉在时间上延迟且幅度上减弱。右上肢的收缩压也较右下肢的高出至少10mmHg,舒张压的水平差不多。目前针对主动脉缩窄的无创辅助检查,应首选多排CT或电子束CT,其三维血管成像可以直观显示主动脉缩窄程度、位置、侧枝血管情况[5]。如有必要可行心导管检查,有助于测定缩窄处压力阶差,判定缩窄程度。收缩压梯度超过20mmHg伴近端全身性高血压是患者需要手术的指征。手术方式有开胸或球囊血管成形术。有研究表明[4],如果不进行有效治疗,缩窄者平均生存34年;不到25%的患者生存到46岁,10%能存活至58岁。死亡的原因是心力衰竭、主动脉夹层或破裂、心内膜炎、动脉内膜炎、脑出血、缺血性心脏病或同时出现的主动脉瓣膜疾病。本例患者高血压病史20余年,血压控制不佳。入院后常规动脉硬化无创检测提示下肢动脉收缩压明显低于上肢,踝臂指数降低,且双侧对称。提示主动脉狭窄的可能,行胸、腹主动脉64排CT(薄层增强扫描+三维重建)示胸主动脉窦部管腔增宽显著,直径约63mm,管壁尚光滑,胸主动脉于降部管径明显狭窄,胸主动脉弓部及升主动脉管径均扩张,管壁光滑,腹主动脉全程管径未见明显扩张。明确诊断为降主动脉缩窄导致的继发性高血压。   高血压患者常规降压药物治疗,血压控制不佳时,应考虑继发性高血压的可能,应重视对患者四肢血压的测量。临床医生常因为下肢血压测量不便,缺乏合适的袖带等因素,不重视对双下肢血压的测量,造成漏诊误诊。动脉硬化检测能准确测量四肢血压,计算踝臂指数、趾臂指数、脉搏波传导速度等,使用方便,可重复性好,应为高血压患者常规的检测指标。
参考文献
   [1]Groenemeijer BE.Bakker A.Slis Hw.et a1.An unexpected finding late after repair of coarctation of the aorta[J].Neth Heart J,2008,16(7-8):260—263.   [2]Mohler, Townsend,主编,张七一,王旭,侯建民,主译.高血压与心血管疾病现代治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2010:384-385.   [3] Brouwer RM, Erasmus ME, Ebels T, Eijgelaar A. Influence of age on survival, late hypertension, and recoarctation in elective aortic coarctation repair. Including long–term results after elective aortic coarctation repair with a follow–up form 25 to 44 years. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;108:525-531.   [4] Campbell M. Natural history of coarctation of the aorta. Br Heart J 1970;32:633-640.   [5]刘愚勇,张宏家,王晓龙,等.成人型主动脉缩窄的外科治疗[J],心肺血管病杂志,2008,27:199-200
    2010/11/27 0:34:23     访问数:711
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2010/12/6 21:03:10
刘进民:领教。
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