异曲同工 各有千秋——谈FFR 与IVUS 在冠状动脉介入治疗中的应用比较

关键词: 冠状动脉介入   置入支架   血管内超声
   有一种传统的说法:“如果你想置入支架,就用IVUS,如果不想,就用FFR”。这句话是否存在疑问(除了错误之外)?传统的说法有时是指被大众甚至是一些专家认为是正确的观念。传统的说法很有影响力,易于让人接受且通常不需接受严格的验证。然而,传统说法也可能只有一部分是正确的甚至有时根本就是错误的。 
   一些传统观念会让你相信血管内超声(IVUS)可以提供与FFR一样多的关于血管病变的信息,甚至更多。而最近得一些介入心脏病学会议上, 人们又得到了对这种传统说法的又一新的解读:FFR和IVUS在本质上是相同的工具。然而,这种传统说法存在一定的误导。这两个检查手段尽管在冠脉治疗中都对介入策略产生影响,但是两者在原理、观察角度以及应用上均有不同, 因此,非常有必要在此比较一下FFR与IVUS的相似性和不同点。
1 冠脉介入治疗的首要问题
   对于冠状动脉病变的评估,首要问题是该病变是否会影响血流并造成缺血,或者还可以这样问,患者的症状是否由该病变所导致,如果答案是否定的,则支架术对病人无益,还会增加不必要的风险和费用。
2 FFR-血流决定原则 
   血流储备分数(FFR)评估狭窄两端的血流,基于冠状动脉内压力和血流的三个原则:一是主动脉压力在通过正常冠脉时没有损失,能够完全传递到远端;二是冠脉内的狭窄对血流产生阻力,可以通过狭窄远端压力的降低来测得,流速越快,压力差越大;三是冠状动脉狭窄的解剖特征复杂,例如流入口角度、最小管腔内径、狭窄的长度、流出口的形状和角度、湍流区等,多种因素共同形成血流阻力。更重要的是,这些解剖因素无法在血管造影下准确反映。这说明冠脉血流的降低除了最小管腔直径或面积因素之外还有根多与狭窄相关的因素。 
   FFR通过使用直径为0.014英寸的压力感受器导丝测量病变两端的压力变化比值来定量观察狭窄对冠脉远端血流的影响。主要包括四步:一是在体外将压力导丝归零;二是穿过狭窄之前,在冠状动脉近端平衡导丝压力与主动脉压力;三是将压力导丝送至病变远端(一般送至病变远端10-20mm,但1mm也可);最后注射腺苷(静脉注射及冠脉内注射均可)。FFR是充血状态下病变远端压力(Pd)与主动脉内压力(Pa)的比值,所有血管在任何条件下的正常值均为1。低于1则说明血流减少,例如,主动脉内压力为100mmHg,远端充血压力为75mmHg,则FFR为0.75,也就是说血流只有正常的75%。这个简化的FFR的公式已经被临床负荷试验及多个长期预后随访的临床试验所证实。 
   近期的FAME研究已经明确证实,指导多支病变的PCI,FFR优于传统的血管造影。 FFR<0.80通常意味着缺血,适宜置入支架;对FFR>0.80的中间型病变仅给予药物治疗而不置入支架,其心血管事件的发生率很低。
3 IVUS–尺寸决定原则 
   IVUS能够从冠脉内部观察管壁、斑块及管腔情况,提供准确而详细的信息,分辨力能达到150μm。IVUS的应用基于一个严格的原则,即血管造影不能准确显示冠状动脉及狭窄处的大小及斑块成分。这些信息对选择支架的大小、决定是否应该置入、对钙化性狭窄的器械的选择都很关键。相比血管造影,IVUS对于决定支架的大小,评估支架是否扩张完全及贴壁程度的优越性不容置疑。 
   IVUS成像通过采用 2-3 French (Fr) 的带有超声导管,通过成像电缆与超声显示器连接。然后送入超声导管至狭窄远端,再一边回退导管一边记录图像。撤出导管后,记录的图像可以观察和测量血管、管腔及斑块的面积和直径。通常测量的数据包括最小管腔和参照血管的直径和面积。参照血管内径的大小决定了支架的尺寸。由IVUS来识别支架与血管的贴附程度是介入性心脏病学的一大进步,它改善了支架置入术的预后,大大减少了支架的急性闭塞(abrupt closure),并降低了支架再狭窄率。
4 IVUS能替代FFR吗? 
   一些术者以IVUS测得的狭窄处最小管腔横断面积<4mm2等同于FFR的阈值将两者进行比较,但是FFR与IVUS是否可通过这一方法具有可比性吗?答案是否定的。 
   许多IVUS的研究测量了FFR及IVUS图像,并绘图分析FFR与最小管腔面积(MLA)的关系。Tagaki等发现大多数MLA<4mm2的病变都伴随FFR<0.75,但并不是全部。他们也发现有很多病人的MLA<4mm2的病变并未导致缺血。这是为什么?冠脉血流可由于阻力增大而减小,血管的解剖因素造成的阻力对血流也存在影响。这些解剖因素除了MLA以外,还包括血管入口角度、长度、偏心度,而MLA只是其中一个因素。其次,在同一根血管,内径较大的近端MLA <4mm2常常会造成狭窄,而在远端<4mm2则不会。此外,对于左主干的评估,不像FFR,IVUS对于是否应当处理的阈值会发生改变。对于是否应当处理的MLA的阈值有很多不同的报道。大多数IVUS的阈值是根据临床预后得到的,不同的研究也有不同的结果。IVUS通常比血管造影能显示出更多的斑块,一般的介入术者对这种视觉刺激很难忽略。正是因为有了这些经验,才出现了这个传统的说法:想置入支架就做IVUS,不想置入就做FFR。不是每个IVUS下MLA <4mm2的狭窄都会造成缺血。不加区别的使用IVUS下的MLA来决定是否置入支架而不考虑临床特征和缺血的证据的做法是错误的。如果术者不确定狭窄是否造成缺血,就应该测FFR,上述研究显示IVUS不能对病变处对血流的限制提供明确的答案。 
   IVUS是否优于FFR?IVUS显示血管,而FFR检测血流。两种检测方法各有千秋,都能够提供特异、精密、有效的信息,两者都应当应用于日常介入工作中。而且两者都能够弥补冠状动脉造影的不足并为术者提供更多的血管信息以及介入策略的帮助。对FFR 和IVUS 的进一步认识可能会对传统观念产生新的理解。
    2010/11/25 8:50:42     访问数:1419
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2010/11/28 11:26:58
吴奇志:拜读了
2010/11/26 22:21:03
刘进民:拜读了
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