产褥期静脉血栓栓塞性疾病的诊治体会

关键词:产褥期; 深静脉血栓; 危险因素; 治疗
摘要
  
目的:探讨产褥期深静脉血栓栓塞性疾病的危险因素、诊断和治疗措施。
   方法:对中南大学湘雅二医院血管外科收治的37例产褥期合并深静脉血栓患者的临床资料进行回顾性分析。
   结果:本组平均年龄32.8±6.3岁(21~42岁),发病平均时间为产后10.2±5.5天(1~50天),经阴道产7例(18.9%),剖腹产30例(81.1%)。急性期采用积极抗凝、驱聚、溶栓等治疗,慢性期长期抗凝和弹力袜压迫治疗。治愈5例,好转32例,无效0例,有效率100%。经随访28.6±10.2月(12-60),血栓后遗综合症3例,症状较轻。
   结论:产褥期深静脉血栓发病率增高,早期识别静脉血栓栓塞高危因素对于孕产妇非常重要。急性期抗凝、驱聚、溶栓、改善循环及慢性期弹力袜压迫治疗疗效明显,血栓后遗综合症发生率低。    静脉血栓栓塞性疾病(venous thromboembolism disease,VTED)主要包括下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism,PE)[1]。有研究称妊娠相关VTED发病风险比同龄非妊娠期女性增加2~6倍[2],这与妊娠有关的生理改变有关。据加拿大最近的一份队列研究报道,妊娠相关的DVT总体发病率为12.1/10,000,死亡率0.26/100,000,妊娠相关的PE发生率5.4/10,000,死亡率0.96/100,000[3]。我科自2005年1月至2008年12月收治产褥期VTED患者共计37例,现报道如下。
1  临床资料1.1对象 
   2005年1月至2008年12月,收治产褥期下肢深静脉血栓形成患者37例,左下肢28例,右下肢5例,双下肢4例,年龄范围21~42岁,平均32.8±6.3岁,发病时间为产后1~50天,平均10.2±5.5天。经阴道产7例(18.9%),剖腹产30例(81.1%)。单侧深静脉血栓形成的患者的腿围测量结果:髌上15cm,患肢较对侧增大1~8.5cm,平均增大4.2cm;髌下15cm,患肢较对侧增大1~7cm,平均增大3.85cm。起病前合并症:产褥感染3例,肺部感染2例,腹部剖腹产伤口感染1例,糖尿病并一侧乳腺癌切除术后1例,慢性乙型病毒性肝炎1例,梅毒感染1例。1.2 诊断标准 
   产褥期女性,以突发下肢肿胀、疼痛、压痛为主要症状,伴患肢增粗、非凹陷性水肿、活动受限、皮温减低、皮肤颜色改变、浅静脉曲张、足背动脉减弱、Homans征阳性等,可伴发热、白细胞增高等全身表现,多普勒超声证实髂静脉以远深静脉血栓。8例患者CTA证实肺动脉部分分支梗塞。1.3 治疗方法 
   急性期绝对卧床休息,抬高患肢,腹壁皮下注射低分子肝素抗凝、低右祛聚、疏血通静滴改善循环,小部分发病时间较短的患者自患肢远端浅静脉滴入尿激酶溶栓,合并产褥感染者静脉使用抗生素抗感染治疗。每日测量腿围,定期监测凝血功能、肝肾功能。住院期间7例患者出现一过性转氨酶增高,考虑药物性。8例患者发生呼吸困难、胸腔压迫感、咳嗽等症状,肺动脉CTA证实发生局部肺动脉分支梗塞,其中7例肺梗患者急诊放置了临时性下腔静脉滤网。住院治疗6~24天,平均13.2天康复出院。急性期后穿弹力袜治疗2年以上,低分子肝素使用约一周后改用华法令片抗凝,起始剂量2.5mg,Qd,根据PT、INR监测值调整服药剂量,使PT控制在20~25s,INR控制在2.0~2.5,部分偏远地区监测凝血功能困难的患者服用阿司匹林50mg,Bid或100mg,Qd。1.4疗效判定 
   治愈标准:症状完全消失,患肢腿围与对侧相差在1cm以内,超声显示静脉内回声完全正常或接近完全正常;好转标准:症状减轻,患肢腿围较治疗前明显减小,但仍较对侧大1cm以上,超声显示深静脉部分再通;无效标准:症状体征无好转,患肢腿围未见减小,超声显示静脉未再通。治愈和好转的比例为有效率。以此标准判断,治愈5例,好转32例,无效0例,有效率100%。1.5 预后
   随访30例,均以电话随访,失访7例。随访时间12~60个月,平均28.6±10.2月,所有随访病例均存活,其中深静脉血栓后遗综合症3例。
2  讨论2.1 产褥期VTED的发病危险因素   2.1.1 血流动力学改变:妊娠期循环血液量增加,静脉血压增加、管腔扩张、血液流速减慢,增大的子宫压迫盆腔静脉,造成回流受限,下肢静脉高压,以上因素均可导致静脉内膜受损,内膜下组织暴露,血小板粘附,易于形成血栓。另外,妊娠期妇女处于血液高凝状态,凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ等及血浆纤维蛋白原在妊娠期有不同程度增加,凝血酶原时间及凝血活酶时间有缩短倾向;胎盘、子宫肌层所含凝血活酶在胎盘剥离、产伤时可大量释放,从而诱发凝血。这些内环境改变与防止胎盘早剥、妊娠期和产后大出血有积极意义,但增大了妊娠期和产褥早期血栓形成的几率[4]。这一危险因素不可避免,也是妊娠期及产褥期妇女VTED发生率增高的主因。   2.1.2 剖宫产:据报道,实施剖宫产的妇女在产褥期发生VTED的风险较阴道分娩高出3~10倍以上,这可能与手术麻醉、肌肉松弛、血流速度减缓有关[5],也与术后卧床时间较长,肠道受手术影响,腹胀、腹压增大等原因所致的下肢血流受阻有关。本组患者资料显示,剖宫产术后发病占81.1%,经阴道分娩仅占18.9%。   2.1.3 产妇高龄:目前已有较多学者认为产妇高龄也是发生VTED的危险因素之一[6-7]。本组患者平均年龄32.8±6.3月,岁(21~42岁),其中26名(70.3%)患者年龄在30岁以上,一定程度体现了年龄与产褥期VTED发生率之间的联系。   2.1.4 感染因素:包括产褥期感染、合并的其他慢性感染等,均可能增加静脉血栓形成的风险。本组患者中起病前合并感染因素的患者有8例(21.6%):3例合并了产褥感染、2例肺部感染,1例腹部剖腹产伤口感染、1例合并乙型肝炎病毒感染、1例合并梅毒螺旋体感染。   2.1.5 血栓形成倾向(thrombophilia):妊娠本身就是VTED发生的独立危险因子,具有遗传性或获得性血栓形成倾向危险因素的孕妇,则更容易发生VTE和其他的妊娠期并发症,这也是母婴死亡主要的原因[8]。   另外,众多文献报道[3,6,8-10],既往VTED病史、肥胖、吸烟、产后出血、辅助生殖技术、多胎妊娠、先兆子痫、胎盘早剥、前置胎盘等均可增加妊娠相关VTED的发生率。
2.2 产褥期VTED的诊断     产褥期VTED均发病于产褥期内,其诊断依靠临床表现和影像学检查即可完成。影像学检查包括彩超、CTA、MRI、静脉造影等。彩色多普勒超声敏感性、特异性均相当高,本组患者即全部依靠超声确诊。CTA用于诊断肺动脉栓塞,敏感性、特异性高,本组8例产褥期肺栓塞患者均依靠CTA确诊。MRI有无创、无辐射等优点,MRA用于肺动脉栓塞的诊断,不必使用造影剂即可完成。静脉造影为诊断“金标准”,但有辐射。由于彩超无创、无害、费用低、操作简便,故列为首选,绝大部分患者依靠临床表现和彩超结果即可确诊,而不必采用CT、MRI、静脉造影等。   非孕期妇女中,D-dimers检测因其高度敏感性、中度特异性以及较高的阴性预测价值被广泛应用于辅助诊断PE。然而,有研究表明,妊娠妇女的D-dimers试验结果具有较高的阴性似然比,阴性预测价值受到严重挑战[11]2.3 产褥期VTED的治疗     因为可能给母婴双方带来危险,妊娠相关的VTED的治疗较普通VTED患者复杂,但仍主要包括抗凝、驱聚、溶栓、下腔静脉滤网植入等。由于妊娠期发病者一般到妇产科就诊,本组病例以产褥期VTED为主。   抗凝治疗被认为是可以改善预后的有效方法,也是预防VTED的有效途径。需抗凝治疗的对象包括静脉血栓形成的患者、血栓性疾病史、血栓形成倾向、不良分娩史、产后VTE危险因素存在等情况,如没抗凝禁忌,推荐确诊前开始抗凝治疗。抗凝治疗药物包括华法令、普通肝素、低分子肝素、戊聚糖钠等。香豆素类抗凝药物可以通过胎盘屏障,可能造成妊娠期出血、致畸性、中枢神经系统畸形等等,尤其是在孕6-12周期间风险最高[12],因此华法令不用于妊娠期静脉血栓的治疗。肝素对于治疗妊娠期静脉血栓是很好的选择,因为它与口服抗凝剂相比,对胎儿没有任何不良影响。而低分子肝素因具有可靠的药代动力学、更好的生物利用度、更少的注射次数、对于肝素诱导的血小板较少和骨质疏松有更高的安全性[13],使用变得越来越广泛,成为首选,其在妊娠期抗凝地位已经基本取代普通肝素。但妊娠期长期使用低分子肝素时,随孕期增加过程中理想剂量的动态掌握、临近分娩时的最佳方案等尚有待进一步研究[14]。   对于产后抗凝而言,由于普通肝素和低分子肝素均不分泌入乳汁,因此对于哺乳期妇女适用。华法令不会引起母乳喂养小儿体内的抗凝效应,因此也是安全的。一般于妊娠期使用低分子肝素的同时定期监测凝血功能,使INR为2.5左右(2.0~3.0),分娩期暂停使用低分子肝素,分娩后出血停止及早再次使用,并随后添加华法令片口服,重叠3天左右,停用低分子肝素,并持续服用华法令片6月以上,定期检测PT、INR。   本组患者还辅以低右祛聚、疏血通静滴改善循环,抗生素防治感染。对发病时间较短者,酌情使用尿激酶自患肢静滴治疗5~7天。   下腔静脉滤器的植入指征与普通VTED患者类似,当存在抗凝治疗禁忌证或并发症,足量抗凝仍有复发性肺栓塞可能者,可予放置。本组7例患者为已经发生肺梗、且有进一步恶化危及生命可能的情况下予以放置,放置滤器后无1例病情加重,均逐渐好转。其余1例已发肺梗但因经济原因未能放置,也获得康复。另外,对于有肺梗发生者,滤器植入后应针对肺栓塞进行较强有力的溶栓治疗,以免以后肺动脉高压的发生。   慢性期长期坚持穿弹力袜可有效避免下肢深静脉血栓后遗综合症(PTS),推荐应用带有压力梯度的弹力袜(踝水平压力30-40mmHg)。该治疗应在抗凝治疗开始后尽早开始,最少持续2年以上,如有PTS症状,使用时间更长。本组所有患者均穿弹力袜2年以上,3例发生PTS,发生率较低(8.1%)。 参考文献   1 Marik PE, Plante LA. Venous Thromboembolic Disease and Pregnancy. N Engl J Med, 2008;359(6):2025-33   2 Chunilal SD, Bates SM. Venous thromboembolism in pregnancy: diagnosis, management and prevention. Thromb Haemost, 2009;101(3): 428-38.   3 Liu S, Rouleau J, Joseph KS, et al. Epidemiology of pregnancy-associated venous thromboembolism: a population-based study in Canada. J Obstet Gynaecol Can, 2009;31(7): 611-20.   4 James AH. Venous thromboembolism in pregnancy. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2009;29(3): 326-31.   5 王乐民.围手术期静脉血栓栓塞症的防治.中华全科医师杂志,2006;5(5):272-4.   6 Al-Gahtani FH. Pregnancy-associated venous thromboembolism. Part I - deep vein thrombus diagnosis and treatment. Saudi Med J, 2009;30(1): 13-23.   7 Jacobsen AF, Skjeldestad FE, Sandset PM. Incidence and risk patterns of venous thromboembolism in pregnancy and puerperium--a register-based case-control study. Am J Obstet Gynecol, 2008;198(2): 233 e1-7.   8 Zotz RB, Sucker C, Gerhardt A. Thrombophilia in pregnancy: venous thromboembolism, fetal loss, preeclampsia, intrauterine growth restriction. Hamostaseologie, 2008;28(5): 455-64.   9 Sharma S, Monga D. Venous thromboembolism during pregnancy and the post-partum period: incidence and risk factors in a large Victorian health service. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2008;48(1): 44-9.   10 Larsen TB, Sorensen HT, Gislum M, et al. Maternal smoking, obesity, and risk of venous thromboembolism during pregnancy and the puerperium: a population-based nested case-control study. Thromb Res, 2007;120(4): 505-9.   11 Damodaram M, Kaladindi M, Luckit J, et al. D-dimers as a screening test for venous thromboembolism in pregnancy: is it of any use? J Obstet Gynaecol, 2009;29(2): 101-3.    12 Mitic G, Povazan L, Lucic AM. Treatment of pregnancy related venous thromboembolism. Med Pregl, 2009;62(7-8): 346-51.   13 Bauersachs RM. Treatment of venous thromboembolism during pregnancy. Thromb Res, 2009;123 Suppl 2: S45-50.   14 Villa-Forte Gomes MP. Venous thromboembolism in pregnancy. Curr Treat Options Cardiovasc Med, 2009;11(2): 104-13. 
    2010/11/22 18:31:27     访问数:6372
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