卒中单元护理模式对卒中后抑郁患者疗效的影响

关键词】 卒中;早中单元;护理;抑郁

摘要目的 探讨卒中单元护理模式对卒中后抑郁患者的影响。方法 将52例卒中后抑郁患者,随机分为治疗组和对照组,对所有患者均进行常规护理和常规治疗,治疗组在此基础上加用卒中单元护理模式,对两组患者的神经功能和精神状态进行对照研究。结果 按照卒中单元护理模式进行护理干预的患者汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Rating Scale for Depression, HRSD)评分、Barthel指数(Barthel index,BI)和神经功能改良Rankin量表(The Modified Rankin Scales,mRS)评分较常规护理组得到明显改善(P<0.01)。结论 对卒中后抑郁的患者,早期实施卒中单元模式护理,是减轻患者的抑郁情绪、提高康复效果的有效护理方法.
   临床统计分析表明,卒中患者在患病后都可能会出现卒中后抑郁(Post-stroke depression,PSD),PSD发病率约占卒中患者的21%~50。以卒中后出现持续情感低落、兴趣减退等抑郁心境为主要临床特征。PSD的发生严重影响卒中患者生存质量,妨碍神经功能恢复,并增加患者的致残率和致死率,加重了患者和家属的疾病负担。目前国内外研究表明:在卒中急性期(病程<2周),按照卒中单元模式加强心理护理能够显著改善患者预后,减少PSD的发生率,对康复治疗有明显的协同作用。如何按照卒中单元模式进行护理并指导患者及家属进行康复护理,是目前临床工作不可忽视的重要环节。目前有关卒中单元心理护理对患者心理及躯体的影响尚报道较少,结论不多,本研究对上述问题进行探讨。

1 对象与方法

1.1 对象 

研究对象为天坛医院神经内科2008年6月~2009年6月连续性入院的PSD患者,共59例(其中脑梗死42例,脑出血12例,蛛网膜下腔出血5例);男25例,女34例。年龄45~85岁,平均67±9岁。采用随机法,将所有患者分为研究组和对照组两组,研究组30例,对照组29例。本研究中,有4例患者(研究组2例,对照组2例)病情进展,出现肺部感染、其他脏器功能障碍等并发症,未能完成观察,故剔出研究;有3例患者(研究组1例,对照组2例)未能按时参加随访,故最终52例患者纳入统计分析。两组患者在入院后均按照病情、基础疾病和并发症等情况给予相应的药物治疗和对症支持治疗等措施。所有患者均未接受其他临床研究的干预。

1.2 入组标准 

患者需要同时符合卒中和抑郁症状的诊断标准;病程≤5 d;患者同意参加本研究并签署知情同意书。

1.2.1 卒中诊断标准

 按照世界卫生组织规定的卒中的定义诊断,即突发的局灶性或全面神经功能缺损的临床征象,并且神经功能缺损的临床征象持续时间超过24 h,排除其他非血管性原因(如原发脑肿瘤、恼转移瘤、硬膜下血肿、癫痫发作后麻痹、脑外伤、血液病等)造成的脑功能障碍,包括缺血性卒中、蛛网膜下腔出血、脑出血,并经颅脑计算机断层扫描(computed tomography,CT)或磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)检查证实。

1.2.2 抑郁症状标准 

参照中国精神疾病分类方案与诊断标准第3版修订本的抑郁症诊断标准,采用17项的汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Rating Scale for Depression,HRSD)评价卒中患者抑郁症状严重程度,总分≥8分评定为抑郁发作,又将其细分为:8~18分为轻度抑郁,19~23分为中度抑郁,≥24分为严重抑郁。

1.3 排除标准 

(1)病情严重或伴意识障碍,不能配合检查者;(2)严重失语、失认等症状不能配合检查者;(3)原发性脑肿瘤、脯转移癌;(4)癫痫发作后麻痹、脑外伤;(5)既往精神障碍史者;(6)排除伴有其他严重躯体疾病者(7)HRSD评分总分<8分;(8)既往卒中病史导致神经功能改良Rankin量表(The modified Rankin Scales, mRS)>1者。

1.4 方法

1.4.1 干预对策 

研究组患者采用常规治疗及基础护理,加用卒中单元护理,对照组患者采用常规治疗及基础护理。(1)常规治疗:全部患者采用神经内科常规治疗,包括根据病情采用抗血小板、抗凝、改善微循环、脑保护治疗,并根据病情给予选择性5羟色胺重吸收抑制剂(selective serotonergic re-uptake inhibitors,SSRI)类药物口服治疗抑郁状态。基础护理措施参照《中国脑血管病防治指南》要求进行服药、复诊、饮食、康复锻炼等指导。研究组在对照组常规治疗的基础上,由责任护士负责实施以心理护理为主的卒中单元护理干预措施,包括心理护理、健康教育、康复护理等内容。(1)心理疏导:心理护理对患者抱以热心和真诚的态度,以取得患者的信任,建立良好的护患沟通关系为基础,耐心倾听患者及家属诉说,用支持、安慰、乐观的语言引导患者,对患者取得的点滴进步,反复给予鼓励,解除或减轻其紧张、顾虑及不必要的悲观和失望,每次沟通30 min,分析和解释患者提出的疾病相关问题,提高患者对疾病的认识,正确对待老年期可能出现的各种问题,消除顾虑和悲观心理,克服自卑感。对患者取得的进步,反复给予鼓励,并邀请恢复较好的患者现身说教,使其战胜疾病的信念不断得到加强。(2)康复指导:为瘫痪而卧床者定时翻身和变换体位,并给予有关部位按摩;协助患者在室内进行行走训练,对症状改善者及时鼓励。(3)健康教育:自行设计健康教育流程图,以口头讲解、集中听课、发放健康教育宣传单及广播讲解卒中常识等方式进行宣教,其中患者集中听课每周1次。出院后安排患者定期门诊复诊或电话随访,并给予治疗和训练指导。(4)家庭支持:帮助患者家属树立正确的观点,关心、体贴患者,帮助患者提高自信,减缓压力。

1.4.2 临床评定 

入组患者于入院时、卒中后3个月时由一名经过训练的科研护士和临床医生共同进行临床资料收集和录入。卒中后3个月时的资料通过面对面的随访方式获得。临床量表由不了解患者分组情况的康复医生进行评价。(1)一般临床特征:人口学资料、教育年限、烟酒嗜好(烟酒史标准:吸烟每天超过5支,1年以上;每日饮白酒数量≥50 ml,每周≥1次,连续1年以上)及既往疾病史包括糖尿病、高血压、既往卒中病史、心脏疾病、脂代谢紊乱史等,上述5种疾病均需由区(县)级以上医院确诊;(2)神经功能缺损程度:选用中国康复研究中心修订的Barthel指数(Barthel index, BI)进行患者日常生活活动能力(activity of daily living,ADL)评定;(3)神经功能恢复:应用mRS评分衡量卒中后患者的神经功能恢复的状况,0~5级,分值越低代表残疾程度越严重,mRS评分2分是划分卒中患者是否残疾的分界值;(4)抑郁症状:采用17项的HRSD量表评价卒中患者抑郁症状严重程度;(5)认知功能:以简明智力测验(mini-mental state examination,MMSE)量表评定。

1.5 统计学方法 

采用SPSS 11.0统计软件。对计量资料进行正态性检验,如符合正态性分布,则采用(

±s)表示,两组间比较采用独立样本t检验;如不符合正态性分布,则用中位数表示,进行两独立样本秩和检验,应用按照近似正态分布的原理计算检验统计量Z;计数资料用百分数表示,组间比较用x2,P<0.05表示差异有统计学意义。

1 两组患者的烟酒嗜好、既往疾病史比较[n(%)]

组别

例数

吸烟史

酗酒史

高血压

糖尿病

心脏疾病

脂代谢紊乱

对照组

研究组

x2

P值

25

27

7(28.0)

7(25.9)

0.028

0.866

8(32.0)

9(33.3)

0.010

0.918

17(68.0)

18(66.6)

0.010

0.918

15(60.0 )

15(55.6)

0.105

0.746

7(28.0)

8(29.6)

0.017

0.897

11(44.0)

12(44.4)

0.001

0.974

表2 两组患者入院时及卒中后3个月时Bl指数、HRSD量表评分和mRs指数评分比较(

±s)

组别

倒数

BI评分

HRSD量表评分

卒中后3个

月mRS评分

入院时

卒中后3个月

入院时

卒中后3个月

[中位数四分位间距)]

研究组

对照组

t值

p值

27

25

60±11

60±12

0.058

0.954

74±7

67±9

3.046

0.04

34±5

34±5

0.197

0.845

16 (6)

26(8)

-4.679*

<0.01

1.0±0.68

2.2±0.96

5.243

<0.01

注:z值

2 结果

2.1 基线情况研究组

年龄52~85岁,平均67±10岁,对照组年龄45~83岁,平均67±10岁;研究组受教育年限为6~16年,平均为9±1年,对照组为6~16年,平均为9±1年,两组患者在年龄和受教育年限方面无统计学差异(P>0.05)。

   两组患者在基线期烟酒嗜好、既往疾病史、HRSD状况及神经功能缺损严重程度无统计学差异(表l、2)。

2.2 临床量表评定结果

两组BI指数发病初差异无统计学意义(P>0.05),卒中后3个月差异有统计学意义(P<0.01)。两组HRsD量表评分发病初差与无统计学意义,卒中后3个月两组差异有统计学意义(P<0.01)。研究组卒中后3个月的mRs量表评分较对照组低,差异有统计学意义(P<0.01)(表2)。

3 讨论
    
PSD是卒中常见的并发症之一,是在有明显临床症状的卒中后出现的以情绪低落、兴趣减退、睡眠障碍等为特征的情感障碍性疾病,是继发性抑郁的一种。PSD严重影响卒中患者的生存质量,延长康复时间,增加认知功能损害以及自杀意念和自杀成功率,增加脑血管病的致残率、病死率,给患者亲属和社会带来沉重的负担。
   卒中单元管理模式的工作基础是以循证医学为导向的脑血管病指南。卒中单元为卒中患者最有效的治疗方法,它作为多元医疗模式下一种全新病房管理体系,为卒中患者提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育。通过卒中基础知识以及卒中量表等护理内容的培训,使卒中单元专业护士能够把握卒中护理的关键,及时进行病情评估,有效实施护理,积极参与到多学科共同诊治疾病的临床治疗路径中,确保护理质量与安全,提高患者和家属的满意度。
   本研究卒中单元模式护理组的PSD患者较常规护理组BI评分高,mRS评分低,提示神经功能缺损程度轻、远期神经功能恢复程度好,进一步证明了早期按照卒中单元模式对患者进行护理,可促进患者肢体功能康复,对日常生活能力的提高有很大的帮助。
   本研究显示经过卒中单元模式护理的PSD患者较常规护理组HRSD的分值低,提示随着患者神经功能缺损减轻和神经功能恢复,同时进行心理护理会增加患者战胜疾病的信心,并降低患者对他人的依赖程度,可充份发挥患肢的残存功能及代偿功能,使患者能够更好地回归家庭和社会。
   本研究还存在一定的不足,尚需进行多中心大样本的研究进一步证明研究结果的有效性。


    2010/11/19 9:36:30     访问数:973
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2010/11/24 21:50:30
刘进民:拜读领教
2010/11/22 19:21:09
吴奇志:拜读了
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