142例心房颤动住院患者华法林使用情况的回顾性分析

关键词:心房颤动   心律失常   心肌病   高血压   风湿性心脏病

   【摘要目的 回顾分析心房颤动住院患者华法林抗凝情况,初步探讨基层医院心房颤动患者的华法林治疗现状。方法 选择2006年-2007年住院的心房颤动患者142例,全面收集患者血栓栓塞的高危因素、抗凝禁忌症,华法林的用法、用量,以及未用华法林的原因等。结果 房颤患者总体接受抗栓治疗(华法林或阿司匹林)者85.28%,其中华法林治疗61.97%,<65岁组华法林治疗6.19%,65岁~75岁组华法林治疗71.69%,<75岁组华法林治疗仅16.67%;高危组华法林治疗71.3%,中危组华法林治疗46.7%,低危组华法林治疗为零。结论 住院以房颤动患者总体接受华法林抗凝治疗的情况较好,但>75岁高、中危的老年房颤患者抗凝治疗不足,加强医生对华法林抗凝的认识以及采用更方便安全有效的抗凝新药可能会进一步提高老年患者的抗凝治疗j。

   心房颤动是最常见具有临床意义的心律失常,文献报道占心律失常住院患者的34.5%,中国人房颤总患病率为0.77%,根据标准人口构成校正后为0.61%,房颤患者总数居世界各国之首。故预防房颤的并发症,尤其是脑卒中显得非常重要,但国内研究表明中国房颤患者的服药率极低,口服华法林抗凝治疗的比率仅占2.7%。现将本院近两年心房颤动住院患者口服华法林抗凝治疗的情况总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 

选择2006年-2007年我科住院的心房颤动患者142例,男61例,女81例,年龄28岁~88岁;<65岁71例,65岁~75岁53例,>75岁18例;风湿性心脏病50例,高血压病48例,冠心病19例,先天性心脏病13例,老年退行性瓣膜病7例,心肌病7例,特发性房颤29例。

1.2 方法

详细查阅病例资料,全面收集与抗凝治疗有关的信息,包括:①是否具有血栓栓塞危险因素包括先前的短暂性脑缺血发作(TIA)、脑卒中或周围血管栓塞、二尖瓣狭窄、人工心脏瓣膜,左室功能低下或高血压病、糖尿病、冠心病、高龄、女性和甲状腺功能亢进;②抗栓治疗药物的选择及用药剂量,抗凝强度以住院期间最后一次监测的国际标准化比值(INR)为准;③未用华法林抗凝治疗的原因。

2 结  果

2.1 抗凝治疗现状 

142例房颤患者占同期住院心血管患者的9.5%。接受抗栓治疗85.28%,其中阿司匹林治疗占23.31%,华法林治疗的占61.97%。<65岁患者华法林治疗的占66.19%,65岁~75岁患者华法林治疗的占71.69%,但>75岁组华法林治疗的仅占16.67%;根据危险分层,高危组华法林治疗的占71.3%,中危组华法林治疗的占46.7%,低危组华法林治疗为零,根据INR调节华法林用量,INR值控制2.0~3.0,华法林用量1 mg/d~5 mg/d,平均用量2.28 mg/d,阿司匹林用量100 mg/d~300 mg/d。

2.2 未用华法林抗凝的原因 

本组142例房颤患者中共有54例未应用华法林抗凝治疗,其中27例具有血栓栓塞高危因素。3例为抗凝禁忌证者,16例为医生担心出血并发症和患者不能按要求监测INR,阵发性房颤8例未给予抗栓药物治疗。

3 讨论

   非瓣膜病性房颤患者发生脑栓塞的危险性是无房颤的5倍~7倍,瓣膜病房颤发生比例更高,比正常窦性心律者高17倍。80%房颤合并有器质性心脏病,常见于风湿性或非风湿性二尖瓣疾病、冠心病、高血压病、肺心病等。普通人群房颤的发病率为0.4%,随着年龄的增加,发病率升高。我国房颤总患病率约为0.77%,其中男性患病率0.9%,女性患病率0.7%。

   2006年ACC/AHA/ESC更新的房颤指南中关于房颤患者血栓栓塞危险分层为:既往血栓栓塞史、二尖瓣狭窄、人工心脏瓣膜为高危因素;年龄≥75岁、高血压、心力衰竭、左室功能受损、糖尿病为中危因素;女性、年龄65岁~74岁、冠心病、甲状腺功能亢进为低危因素。该指南推荐低危或有抗凝禁忌的房颤患者可口服阿司匹林,存在一项以上中危因素或任一项扁危因素的患者应使用华法林。本研究中房颤患者凌受华法林抗凝治疗者均为高、中危患者,与指南中推荐要求一致,其中高危、中危组华法林治疗分别为71.3%、46.7%。从年龄组来看,<65岁组和65岁~75岁组接受华法林治疗的情况较好,分别为66.19%和71.69%,但对于>75岁的高危、中危房颤患者华法林抗凝治疗者仅占16.67%,远低于国外水平,存在明显的抗凝不足。未应用华法林抗凝治疗的原因:主要是医生主观担心出血并发症、患者依从性差以及不能按要求监测INR,其中>75岁组为医生担心出血并发症和患者依从性差,此外阵发性房颤8例未给予抗栓药物。老年患者抗凝差可能与下列因素有关:①在老年患者尤其是对于75岁以上应用华法林时出血风险增多,顾虑其出血并发症;但实际研究显示,只要谨慎调整华法林剂量(保持INR在2.0~3.0),华法林可安全用于包括90岁以上的各年龄段房颤患者,与应用阿司匹林比其轻微出血风险无明显差异,颅内出血等致命性高风险更是相对较低;②患者依从性不够,不愿意接受频繁抽血化验监测INR,③医疗条件限制,在患者依从性差或偏远地区不便监测INR时,可以考虑应用阿司匹林替代华法林,但多个临床试验的荟萃分析表明,应用剂量调整的华法林(保持INR在2.0~3.0)抗凝可使房颤者血栓栓塞事件下降68%,而用阿司匹林仅能使栓塞率降低22%。

   抗凝始终应该是房颤综合治疗的重要组成部分,目前临床上最常用的是华法林,但由于其受影响因素多,需要定期监测INR,以及出血的风险,限制了其在临床的应用,人们期望一种方便简单的口服抗凝剂。Rivaroxaban(BAY 59-7939)是一种口服的直接Xa因子抑制剂,2006年发表于Circulation杂志上的文章显示Rivaroxaban对于预防骨科术后的深静脉血栓安全、有效,用于房颤抗凝正在包括我国在内的多家中心进行Ⅲ期临床试验。

本研究结果提示,在基层医院老年房颤患者抗凝治疗显著不足,而未用华法林抗凝的主要原因是医生过分担心出血并发症、患者依从性差以及部分患者不能按要求监测INR,对此加强医生有关房颤患者正确使用华法林抗凝知识的继续教育、提高患者的用药依从性以及开发应用更方便、安全的新抗凝药是提高房颤患者抗凝治疗率的有效措施。


    2010/11/17 15:12:55     访问数:1144
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2010/11/23 21:06:39
刘进民:拜读了
2010/11/19 20:20:01
吴奇志:很好的
2010/11/18 18:31:39
梁治中:very good
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