慢性心力衰竭与肾损害

关键词: 心肾疾病   心血管疾病   慢性心力衰竭   代谢综合征
   很多情况下,心肾疾病之间是相互关联、相互影响的。流行病学调查证明,心血管疾病的危险因素如高血压、糖尿病、脂代谢紊乱、吸烟和代谢综合征等同样是慢性肾脏疾病的危险因素。心血管疾病的新型标志物包括肌钙蛋白、N-末端脑利钠肽前体(NT-proBNP)、胱抑素(cystatin C)和超敏C-反应蛋白(hs-CRP)等不仅可以预测所有人群的心血管源性死亡,同时也是肾源性死亡的重要预测因素,并受肾排泌能力下降等因素的干扰。在临床方面,心血管疾病可通过低灌注、血栓栓塞等机制对肾脏功能产生负面影响。多因素生存分析显示,心衰严重程度和每日速尿剂量是肾功能恶化最重要的预测因素;另一方面,肾功能也是判断心衰预后的一项强有力指标,肾功能恶化是心衰患者死亡或再次住院的独立危险因素。因此,心血管疾病与肾脏疾病相互作用、相互影响,形成“恶性循环”,最终“一损俱损”。本文主要阐述慢性心衰对肾功能的损害及此方面的研究进展。
1 心力衰竭对肾脏的影响
1.1 心力衰竭时肾血流动力学的变化
1.1.1 肾血流量减少 
   正常人肾脏血流量约占心排出量的20-30%。心力衰竭患者不仅心排血量减低,而且肾血流量占心排出量的比例也下降,可仅占心排出量的10%,甚至更少。通常肾血流量与心功能的减低程度呈正比。
1.1.2 肾脏血流重新分布 
   正常情况下,肾血流量的90%供应肾皮质,皮质表层肾单位的肾小球体积较小,肾小管髓袢较短,且富含交感神经末梢;深部髓旁肾单位与之相反。心力衰竭时,心排血量下降,可激活肾交感神经,并使血中去甲肾上腺素、以及血管紧张素Ⅱ、血管加压素等激素水平升高,使富含交感神经末梢的肾皮质血管收缩,造成其表面的血流量明显减少;而肾髓质血流量则相对增加,即肾内血流从皮质肾单位向髓质肾单位重新分布。
1.1.3 肾小球滤过率下降 
   心衰患者的GFR一般是降低的。早期或轻度心衰时,肾血流量降低,肾小球滤过率(GFR)下降可以不明显,这主要是由于机体的代偿机制,即心排血量降低引起肾小动脉收缩,但出球小动脉收缩比入球小动脉收缩更明显,从而使肾小球的滤过压得以维持。严重的心衰患者,由于肾小球动脉过度收缩,GFR则明显降低。
1.2 心力衰竭时神经内分泌激活对肾脏水钠代谢的影响 
   心衰时,心排血量的降低,可激发一系列复杂的代偿机制,以维持体循环的稳定。神经内分泌激活是其中非常重要的参与因素。目前已知的三种主要的神经激素包括交感神经系统(SNS)、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)和精氨酸血管加压素(AVP)的激活,通过对肾脏的直接作用和对血流动力学的非直接作用,促使水钠潴留。
1.2.1交感神经和儿茶酚胺的作用 
   肾脏具有丰富的肾上腺素能神经纤维。心力衰竭时,有效血容量减少,通过刺激颈动脉窦和主动脉弓压力感受器,导致交感神经兴奋,释放去甲肾上腺素,不但导致肾血管收缩,引起肾小管周围的毛细血管静水压下降,促使水钠的重吸收;而且使肾内血流重新分布(如前所述),肾髓质血流量相对增加。由于髓质肾单位的出球小动脉在近端和远端肾小管可形成丰富的毛细血管网,从而使水钠的重吸收增加。
1.2.2肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的作用 
   心衰造成有效血容量减少,刺激肾小球旁器中的张力感受器,激活RAAS,肾素分泌增多,血管紧张素II(AngII)合成增加。AngII通过以下机制促进水钠潴留:1)与儿茶酚胺一样,使肾脏出球小动脉收缩,通过降低肾小管周围的毛细血管静水压,促使水钠重吸收;2)使醛固酮分泌增加,后者调控肾远曲小管的K+-Na+和K+-H+交换,潴钠排钾并使水潴留;3)刺激口渴中枢、促进精氨酸血管加压素(AVP)的分泌,促进水在体内蓄积。
1.2.3精氨酸血管加压素(AVP)的作用 
   心衰时,AVP分泌增加。AVP具有抗利尿作用,导致水钠潴留。血浆AVP浓度与血浆肾素活性直接相关,与血清钠浓度呈负相关。
1.3心力衰竭肾损害时的临床表现
1.3.1 水钠潴留 
   心衰早期如给患者钠负荷会出现肾排钠时间和重建平衡时间延长,患者体重增加比正常人快。随着心衰进展,先出现间歇性水肿,以后呈持续性外周水肿,表明水钠潴留致细胞外容量增多,肾脏加大对钠排泄的能力受损。心衰晚期表现为循环淤血的症状和体征,体静脉压、肺动脉压、心内压升高致使全身水肿。
1.3.2氮质血症 
   心力衰竭时氮质血症的主要是肾前性,与有效肾血流量及GFR下降有关。在基础肾脏疾病或老年患者,即使轻度GFR下降也会使血肌酐及尿素氮显著升高。难治性心衰,肾脏由于持续性低灌注,导致肾小管上皮细胞广泛变性和坏死,甚至产生肾硬化,出现持续性氮质血症和尿毒症。
1.3.3肾小球滤过膜一过性损伤的表现 
   心衰患者,特别是有过肾脏疾病或老年患者,易出现蛋白尿,为肾小球性,一般不超过0.5~1.0g/d,常与心衰的严重程度呈正相关。
1.3.4肾脏对损伤因子的敏感性增加 
   由于GFR下降,药物或其它代谢产物排泄减慢,易发生蓄积,加上肾小管内尿液高度浓缩,使肾毒性药物的毒性作用增加。另外,肾脏对缺血的敏感性也增加。
1.3.5肾梗死 
   心衰时,可在左心房或左心室内形成附壁血栓,脱落后可引起肾梗死。小的肾梗死可无临床症状,较大的肾梗死表现为突然腰痛和血尿,肾功能也进一步恶化。
1.3.6贫血 
   心衰肾损害病人常伴有贫血。引起贫血的原因包括以下几方面:肾缺血导致促红细胞生成素(EPO)生成减少;EPO、转铁蛋白等尿中丢失;ACEI/ARB抑制EPO产生;浮肿导致血液稀释;EPO抵抗等。另一方面,贫血通过以下机制可进一步加重对心肾的损伤,如贫血导致心率增快,每搏量增加,使心脏后负荷增加;心肌缺血缺氧致心肌收缩力下降,加重充血性心力衰竭;肾皮质、髓质缺氧,使肾功能恶化等。据文献报告,贫血是充血性心力衰竭(CHF)的独立致死因素。贫血严重程度与CHF分级呈正相关,在NYHA1-4级患者中,贫血发生率递增,分别为9.1%、19.2%、52.6%和79.1%。肾功能不全条件下,心脏对贫血引起的缺血耐受性降低。因此,慢性心衰、贫血、肾损害三者之间互为因果。
2 治疗措施和展望 
   明确了心衰时肾脏损害的病理生理机制,治疗此类病人时,在常规心衰治疗的基础上,应强调对肾脏的保护,避免应用对肾脏有毒性的药物,做到心肾兼顾。
2.1一般治疗
2.1.1去除或缓解基本病因 :
   如主动脉瓣疾病有晕厥、心绞痛者可行瓣膜修补或置换术;缺血性心肌病心衰患者行冠状动脉血管重建术;甲亢的治疗,室壁瘤的手术矫正等。
2.1.2去除诱因 :
   包括控制感染;治疗心律失常;纠正贫血、电解质紊乱和酸碱平衡失调等。
2.1.3改善生活方式,降低心脏损害的危险性 :
   如戒烟、戒酒;肥胖患者应减轻体重;控制高血压、高血脂、糖尿病;饮食宜低脂、低盐,预防呼吸道感染等。
2.1.4密切观察病情演变及定期随访 :
   了解患者对饮食及药物治疗的依从性,药物的不良反应等,及时发现病情恶化并采取措施。
2.1.5避免使用肾毒性药物 :
   对于伴有感染的患者不要将氨基甙类抗生素与利尿剂联合使用。注意调整主要经过泌尿系统排泄药物的临床使用剂量。
2.2药物治疗
2.2.1利尿剂:
   可减少血容量,降低心脏前负荷,减轻肺和体循环淤血,大量排Na+ ,降低血管壁张力,减轻心脏后负荷,减轻周围组织和内脏水肿。
2.2.2血管扩张剂:
   可扩张动脉,降低心脏后负荷;扩张静脉,降低心脏前负荷。包括以下三类:选择性扩张静脉为主的药物: 如硝酸酯类;选择性扩张动脉为主的药物:哌唑嗪;酚妥拉明、压宁定、肼苯哒嗪等;均衡扩张动、静脉的药物: 硝普钠,ACEI等。
2.2.3 ACEI和ARB类:
   在保护肾脏治疗方面,大量研究证实,ACEI具有明显的非降压依赖性肾脏保护效应。目前虽有少数循证医学证据显示,ACEI和ARB联合应用对肾脏保护作用优于单药治疗,如2003年完成的COOPERATE试验,应用氯沙坦或(和)群多普利治疗非糖尿病肾病患者,显示联合治疗组主要终点比单药组下降50%以上。但总体上,现有的结论仍然是ACEI 疗效好,ARB无法取代。在代表性的ONTARGET研究中,共入选病人25620例,分别予以替米沙坦或雷米普利治疗,随访56个月。结果显示,在糖尿病肾病患者中ACEI可显著降低总死亡率, ARB虽能延缓糖尿病肾病进展,但却不能降低总死亡率。该研究再次夯实了ACEI的领先地位。此外,ACEI可显著降低左室收缩功能异常,以及慢性心衰、冠心病患者的总死亡率,而ARB缺乏此效益。 在高危患者中,ACEI治疗有效的证据也远比ARB充分和确切。如ACEI治疗慢性心衰的随机临床研究至少30余项,而且结果几乎完全一致。汇总分析表明与安慰剂组相比,ACEI组死亡或因心衰恶化住院的累积发生率降低35%。因此,慢性心衰、冠心病、糖尿病肾病患者都应首先考虑和长期应用ACEI(禁忌或不能耐受除外);有液体潴留者与利尿剂合用。ARB治疗心力衰竭有效,但未证实相当于或是优于ACEI;可用于不能耐受ACEI的患者,如咳嗽、血管性水肿等。此外,心力衰竭患者对β-受体阻滞剂有禁忌证时 ,可ARB与ACEI合用。
2.2.4 β-阻滞剂:
   β-阻滞剂始终是慢性心衰治疗基石。其机理包括:抑制交感神经介导的血管收缩、RAAS释放和激发效应;改善心肌弛缓、充盈与顺应性;降低血儿茶酚胺(CA),改善CA长期增高所致代谢和心血管损害;降低心肌耗氧、乳酸释放及心脏做功;纠正衰竭心肌中异常细胞内钙的作用。
2.2.5强心剂:
   包括洋地黄类、β-受体激动剂、多巴胺、多巴酚丁胺等。洋地黄类如地高辛(Digoxin)、西地兰等应用较多,主要用于与利尿剂、ACEI、β-阻滞剂联用,以及CHF伴有快速房颤病人心室率的控制。
2.2.6他汀药物:
   2008年欧洲心脏病学会颁布指南首次将他汀药物入选心衰治疗,推荐用于冠心病伴心衰心患者。虽无改善生存的证据,却可降低住院风险。长期应用安全性好。
2.3 血液净化治疗 
   血液透析时,建立动脉-静脉血路对心衰患者的全身血液动力学的影响较大,有时会加重心血管的不稳定性。对于严重水潴留、显著肾功能衰竭或高钾血症伴少尿的患者可以进行持续性静脉-静脉血液滤过,或在静脉-静脉血路的基础上进行血液透析。血液透析能否清除药物?透析后是否需要补充药?这取决于药物的血浆蛋白结合率及表观分布容积。如福辛普利及贝那普利的血浆蛋白结合率均高达95%,不能被透析清除,所以两者不需要透析后补充给药。
2.4心衰治疗的进展 
   近年来,除了上述传统的心衰治疗措施外,新的治疗手段层出不穷,如重组脑利钠肽(rhBNP);血管肽酶抑制剂(VPIs);内皮素拮抗剂;心肌细胞结构修复剂的涌现;分子生物学治疗以及基因治疗、干细胞治疗等等,但距离临床实际应用还缺乏循证医学依据,需要进一步研究和探索。
    2010/11/13 8:27:47     访问数:1961
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